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20e Journée d’étude | 22/02/2024 | Lumière sur la santé intestinale

Syndrome de l'intestin irritable et efficacité d'un régime pauvre en FODMAP

Jo Mons
15/07/2024

Le consensus belge sur le Syndrome de l’Intestin Irritable (SII) stipule que l’efficacité du régime pauvre en FODMAP dans le traitement des symptômes du SII est bien établie (1). Les études soulignent qu’il devrait être considéré comme une intervention soutenue et dirigée par un·e diététicien·ne spécialisé·e.

Jo Mons, diététicienne agréée, professeur en nutrition et diététique à Odisee Gand, et diététicienne indépendante, 
certifiée par la Monash University pour le régime Low FODMAP.

Le syndrome de l’intestin irritable est un trouble fonctionnel du système digestif, dont le diagnostic clinique repose sur les critères de Rome IV, publiés en 2016 (2). Ce trouble, qui peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie des patients, est considéré comme un “désordre de l’interaction entre le cerveau et l’intestin”. D’après plusieurs méta-analyses et revues de la littérature (Bardacke, 2023 ; Van Lanen, 2021), le régime pauvre en FODMAP (Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols) diminue les symptômes généraux et augmente la qualité de vie des personnes atteintes du syndrome de l’intestin irritable. Toutefois, il est important de souligner que ce régime nécessite un accompagnement personnalisé par un·e diététicien·ne avec une expertise particulière en matière de troubles gastro-intestinaux et de connaissances des FODMAPs (McKenzie, 2016; O’Keeffe, 2017; Van Ouytsel, 2021).

En Flandre, il existe un réseau de diététicien·ne·s spécialisé·e·s dans le régime pauvre en FODMAP (https://www.fodmapp.be/fodmap-dietisten/). Ces professionnel·le·s qui ont suivi une formation de base et une masterclass (organisées par des diététiciennes certifiées FODMAP par Monash : Jo Mons et Ann Parmentier) renforcent leurs compétences en se formant régulièrement et en prenant part à au moins une formation sur ce sujet chaque année.

En plus, ce groupe a évalué l’efficacité d’un régime pauvre en FODMAP (LFD – Low Fodmap Diet) pour les patients souffrant de SII (8). 232 patients présentant un SII et susceptibles de bénéficier d’un LFD ont été suivis. Ces diététicien·ne·s ont effectué une évaluation nutritionnelle complète, ont adapté les recommandations théoriques en conseils diététiques pratiques et actualisés et ont fourni une éducation détaillée. Ils ont donné des listes d’aliments appropriés, élaboré un plan nutritionnel personnalisé, proposé des recettes adaptées et indiqué des produits disponibles dans les magasins d’alimentation locaux. Pour évaluer l’évolution de leurs symptômes, tous les patients ont complété un questionnaire basé sur l’IBS-SSS (Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System) et l’IBS-QOL (Irritable Bowel Syndrome Quality of Life) lors de leur première consultation (avant de commencer le LFD) et lors de la deuxième consultation (après la phase d’élimination). Le soulagement des symptômes a été mesuré à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 à 100 points, permettant une évaluation précise de la sévérité des symptômes rapportés par les patients. Par ailleurs, les changements de la fréquence et de la consistance des selles ont été évalués en utilisant l’échelle de Bristol (Bristol Stool Chart Scale, BSCS).

L’âge moyen des participants était de 39 ans et 81 % des participants étaient des femmes (fig 1).

La Figure 2 montre le soulagement des symptômes basé sur l’échelle visuelle analogique : les douleurs abdominales, les ballonnements, les flatulences, les borborygmes, le besoin de déféquer et la fatigue étaient nettement moins importants après la phase d’élimination. En plus, les douleurs abdominales sont passées de six à deux jours sur dix. Aussi l’influence négative sur la qualité de vie a nettement diminué.

Le pourcentage de patients ayant une fréquence de selles supérieure à 4 fois par jour est passé de 25 à 6,9 %. Une amélioration a été observée dans les catégories de la consistance des selles selon l’échelle de Bristol : 71 % versus 20,7 % pour les types 6-7 et 46,1 % versus 35,8 % pour les types 1-2 lors de la première consultation (avant de commencer le LFD) et lors de la deuxième consultation (après la phase d’élimination) (fig. 3-4).

Enfin, 83,9 pourcents des patients évaluent le régime pauvre en FODMAPs comme efficace avec une diminution claire de leurs symptômes.

Cette étude valide l’efficacité du régime pauvre en FODMAP, accompagné par un·e diététicien·ne spécialisé·e, pour atténuer les symptômes du Syndrome de l’Intestin Irritable chez les patients suivis en soins de première ligne.

Références :

1/ Kindt, S., Louis, H., Deschepper, H., Arts, J., Caenepeel, P., De Looze, D., Gerkens, A., Holvoet, T., Latour, P., Mahler, T., Mokaddem, F., Nullens, S., Piessevaux, H., Poortmans, P. J., Rasschaert, G., Surmont, M., Vafa, H., Van Malderen, K., Vanuytsel, T., . . . Tack, J. (2022). Belgian consensus on irritable bowel syndrome. Acta Gastro-enterologica Belgica, 85(2), 360–382. doi.org/10.51821/85.2.10100

2/ Drossman, D. A., & Hasler, W. L. (2016). Rome IV—Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology, 150(6), 1257–1261. doi.org/10.1053/j.gastro.2016.03.035V

3/ Van Lanen, A. S., De Bree, A., & Greyling, A. (2021). Efficacy of a low-FODMAP diet in adult irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. European Journal Of Nutrition. doi.org/10.1007/s00394-020-02473-0

4/ Bardacke, J. A., Yarrow, L., & Rosenkranz, S. K. (2023). The Long-Term Effects of a Low–Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols Diet for Irritable Bowel Syndrome Management. Current Developments in Nutrition, 7(10), 101997. doi.org/10.1016/j.cdnut.2023.101997

5/ O’Keeffe, M., & Lomer, M. (2017). Who should deliver the low FODMAP diet and what educational methods are optimal: a review. Journal Of Gastroenterology And Hepatology, 32(S1), 23–26. doi.org/10.1111/jgh.13690

6/ McKenzie, Y., Bowyer, R. K., Leach, H. J., Gulia, P., Horobin, J., O’Sullivan, N., Pettitt, C., Reeves, L., Seamark, L., Williams, M. J., Thompson, J., & Lomer, M. (2016). British Dietetic Association systematic review and evidence‐based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). Journal Of Human Nutrition And Dietetics, 29(5), 549–575. doi.org/10.1111/jhn.1238

7/ McKenzie, Y.A.; Bowyer, R.K.; Leach, H.; Gulia, P.; Horobin, J.; O’Sullivan, N.A.; Pettitt, C.; Reeves, L.B.; Seamark, L.; Williams, M.; et al. British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J. Hum. Nutr. Diet. 2016, 29, 549–575. doi.org/10.1111/jhn.12385

8/ Van Ouytsel, P., Szalai, A., Van Gossum, A., Arvanitakis, M., & Louis, H. (2021). Feasibility of a low FODMAPs diet without initial dietician intervention in the management of patients with irritable bowel syndrome: a prospective study. Acta Gastro-enterologica Belgica, 84(4), 593–600. doi.org/10.51821/84.4.010

9/ Mons, J., Parmentier, A.(2023, octobre). Effectiveness of a dietitian supported low FODMAP diet in primary care patients with IBS in Belgium. Poster presented at Gastrodiet 2023 Evolution and revolution of the Monash University, Prato.

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15/07/2024

Syndrome de l’intestin irritable et efficacité d’un régime pauvre en FODMAP

Le consensus belge sur le Syndrome de l'Intestin Irritable (SII) stipule que l'efficacité du régime pauvre en FODMAP dans le traitement des symptômes du SII est bien établie. Les études soulignent qu'il devrait être considéré comme une intervention soutenue et dirigée par un·e diététicien·ne spécialisé·e.

01/07/2024

Mise à jour des recommandations chez l’adulte atteint de maladie inflammatoire chronique de l’intestin

La fonction principale de l’intestin étant d’assurer l’assimilation des nutriments, les questions relatives à la nutrition peuvent être nombreuses pour les patients souffrant de MICI. En tant que diététicien, sur quelles informations pouvons-nous nous baser à l’heure actuelle, quel est notre rôle et celui de l’alimentation dans la prise en charge de ces pathologies complexes ?

01/07/2024

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Les membres actifs et l'organe d'administration de l'Union Professionnelle des Diététiciens de Langue Française sont heureux de vous inviter à participer à leur 21e journée d'étude !

24/06/2024

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20e Journée d’étude | 22/02/2024 | Lumière sur la santé intestinale

Mise à jour des recommandations chez l’adulte atteint de maladie inflammatoire chronique de l’intestin

Pauline Van Ouytsel
01/07/2024

Pauline Van Ouytsel, RD, MSc, diététicienne agréée et coordinatrice de recherche clinique, unité de recherche clinique – 
service de gastroentérologie, H.U.B – Hôpital Erasme

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), telles que la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH) sont des maladies auto-immunes chroniques et évolutives. Elles sont responsables d’une inflammation de la muqueuse digestive qui peut être segmentaire (dans le cas de la MC) ou continue (dans le cas de la RCUH).

Les sources d’informations, et parfois malheureusement, de désinformations, fleurissent de toutes parts. Il n’est alors pas rare pour ces patients d’être confrontés à des messages contradictoires qui peuvent s’avérer déroutants ! Alors, en tant que diététicien, sur quelles informations pouvons-nous nous baser pour répondre à leurs questions ? Quel est notre rôle et celui de l’alimentation dans la prise en charge de ces pathologies complexes ?

Recommandations européennes récentes

Après une première version publiée en 2017, ensuite révisée en 2020, la société européenne de nutrition clinique et métabolisme (ESPEN) a récemment remis à jour et étendu ses recommandations en matière de nutrition clinique en cas de MICI. Cette dernière version de 2023 reprend pas moins de 71 recommandations afin de guider les professionnels dans leur pratique clinique. Celles-ci concernent la prévention primaire des MICI, les aspects généraux, les aspects chirurgicaux, la modulation du microbiote, et distingue les phases actives (poussée) et de rémissions spécifiques aux MICI⁽¹⁾.

En résumé, nous retiendrons qu’une alimentation riche en fruits, légumes et oméga 3, et pauvre en oméga 6, ainsi que l’allaitement maternel exercent un rôle protecteur en prévention primaire de ces pathologies. L’exclusion des aliments ultra-transformés et émulsifiants est recommandée car ils seraient associés à l’augmentation du risque de MICI.

A l’heure actuelle, il n’existe cependant aucun aliment « causal », ni « miracle » qui permette d’influencer l’évolution naturelle des MICI. La prise en charge diététique demeure toutefois recommandée pour tous ces patients, que la maladie soit en phase active ou non. Il est ainsi primordial de dépister la dénutrition de manière répétée, c’est-à-dire au diagnostic et lors du suivi, ainsi qu’avant toute chirurgie. L’infirmière coordinatrice doit être impliquée dans ce dépistage et les micronutriments doivent également être régulièrement vérifiés.

En cas de poussée inflammatoire, l’alimentation doit être adaptée aux symptômes, en recourant notamment temporairement à une alimentation pauvre en fibres ⁽²⁾ et/ou pauvre en lactose, à définir au cas par cas. En cas de dénutrition, si l’enrichissement de l’alimentation n’est pas suffisant, le recours à l’utilisation de compléments nutritionnels oraux (CNO), puis successivement à une nutrition entérale (NE) avec une solution polymérique standard est habituellement recommandée. La nutrition parentérale peut être utilisée ensuite, voire même préférée en cas de fistule proximale à haut débit. En cas de sténose, une alimentation pauvre en fibres avec texture adaptée doit être proposé.

De manière générale, une alimentation équilibrée selon la tolérance individuelle doit être la cible. Il n’existe pour l’instant pas d’intérêt à recommander l’utilisation de pro-/pré-biotiques chez les patients souffrant de MC.

Qu’en est-il du « Crohn Disease Exclusion Diet » (CDED) chez l’adulte ?

Le CDED cible le microbiote intestinal et repose sur l’exclusion des composants du régime alimentaire occidental qui peuvent influencer la pathogenèse de la maladie tels que les aliments à haute teneur en graisses, contenant trop peu de fibres, des maltodextrines, carraghénanes, ou encore des émulsifiants. Ainsi, ce régime d’exclusion vise l’élimination de certains substrats (additifs, alcool, etc.) et l’ajout d’autres substrats (fibres solubles), tout en visant une alimentation équilibrée.

Les premières études ont montré que le CDED favorisait la rémission chez environ 70% des patients, avec dans certains cas une guérison muqueuse (= rémission endoscopique). Actuellement, seuls 2 essais cliniques ont évalué ce régime chez l’adulte. Les conclusions préliminaires permettent ainsi d’énoncer que le CDED peut être envisagé avec ou sans nutrition entérale, pour induire et maintenir la rémission chez l’adulte atteint de maladie de Crohn légère à modérée ^{(1) (3) (4)}.

Rôle du diététicien et prise en charge du patient MICI

Ainsi, l’alimentation jouant un rôle capital sur l’état de santé des patients atteints de MICI, le diététicien aura pour mission d’assurer le maintien d’un bon état nutritionnel à chaque étape du parcours de vie de ces patients, tant lors de la phase active, que lors des périodes de rémission. Le rôle du diététicien est ainsi de prendre en charge les problématiques nutritionnelles telles que la dénutrition et le surpoids.

D’autre part, la qualité de vie des patients réside aussi dans la gestion de leurs symptômes. L’alimentation saine et variée sera adaptée aux besoins spécifiques ; c’est-à-dire que la tolérance digestive doit être respectée tout en prenant soin de limiter les exclusions alimentaires abusives et parfois injustifiées. Dès lors, il sera de la responsabilité du diététicien de les guider et de les conseiller adéquatement concernant les adaptations alimentaires possibles.

Enfin, le rôle du diététicien est aussi, et surtout, de veiller à l’équilibre alimentaire afin d’accompagner ces patients chroniques et de leur permettre de maintenir ou de restaurer une qualité de vie optimale au long cours.

Conclusion

En conclusion, les recommandations de l’ESPEN 2023 nous rappellent que la prise en charge diététique est essentielle pour tout patient souffrant de MICI, que la maladie soit en phase active ou quiescente. Le diététicien fait partie intégrante de l’équipe multidisciplinaire. Sa fonction est de guider les patients pour prévenir et traiter la dénutrition/carences, suivre leur état nutritionnel, et les aider à adapter leur alimentation à leur maladie.

Références :

1/ Bischoff, S. C., Bager, P., Escher, J., Forbes, A., Hébuterne, X., Hvas, C. L., Joly, F., Klek, S., Krznaric, Z., Ockenga, J., Schneider, S., Shamir, R., Stardelova, K., Bender, D. V., Wierdsma, N., & Weimann, A. (2023). ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 42(3), 352–379. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.12.004

2/ WGO Practice Guideline: Maladies inflammatoires chroniques intestinales une approche globale, Mise à jour août 2015

3/Szczubełek, M., Pomorska, K., Korólczyk-Kowalczyk, M., Lewandowski, K., Kaniewska, M., & Rydzewska, G. (2021). Effectiveness of Crohn’s Disease Exclusion Diet for Induction of Remission in Crohn’s Disease Adult Patients. Nutrients, 13(11), 4112. https://doi.org/10.3390/nu13114112

4/Yanai H, Levine A, Hirsch A, Boneh RS, Kopylov U, Eran HB, Cohen NA, Ron Y, Goren I, Leibovitzh H, Wardi J, Zittan E, Ziv-Baran T, Abramas L, Fliss-Isakov N, Raykhel B, Gik TP, Dotan I, Maharshak N. The Crohn’s disease exclusion diet for induction and maintenance of remission in adults with mild-to-moderate Crohn’s disease (CDED-AD): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Jan;7(1):49-59. doi: 10.1016/S2468-1253(21)00299-5. Epub 2021 Nov 2. PMID: 34739863.

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15/07/2024

Syndrome de l’intestin irritable et efficacité d’un régime pauvre en FODMAP

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Brève spéciale | Save the date - Journée d'étude Les Diététiciens 04/10/2024 ⭐

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Cher·e collègue,
Madame, Monsieur,

Les membres actifs et l’organe d’administration de l’Union Professionnelle des Diététiciens de Langue Française sont heureux de vous inviter à participer à leur 21^e journée d’étude !

Découvrez des exposés de qualité abordant l’importance d’une prise en soins nutritionnelle transversale. Cette journée d’étude vous proposera un large panel de thèmes !

Bloquez déjà la date du vendredi 04 octobre dans vos agenda, les informations pratiques arriveront rapidement.

Au plaisir de partager avec vous la journée du 04 octobre prochain !

Céline Dehaen

Secrétariat de l’UPDLF
Union Professionnelle Diététiciens de Langue Française – asbl
Adresse postale: Rue des frères Poels, 46 – 1325 Dion-le-Val
Téléphone: +32 (0)478 720 250
Adresse mail : info@lesdieteticiens.be
Site internet : https://lesdieteticiens.be

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20e Journée d’étude | 22/02/2024 | Lumière sur la santé intestinale

Prise en charge nutritionnelle d’un patient atteint de la Maladie de Crohn en pédiatrie, de la théorie à la pratique

Marie Laura Godet
Bénédicte Gueuffen
17/06/2024

Nous développerons l’importance de la nutrition dans la maladie de Crohn dès le diagnostique.

Le régime d’exclusion de la maladie de Crohn (Crohn’s Disease Exclusiv Diet – CDED) élimine les aliments à l’origine de la pathogenèse et inclut les aliments aidant à rétablir la présence de bactéries bénéfiques au microbiote intestinal.

Marie Laura Godet, gastropédiatre conventionnée, CHC MontLégia
Bénédicte Gueuffen, diététicienne pédiatrique conventionnée, CHC MontLégia

Durant les 50 dernières années, le nombre d’enfants atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) n’a cessé d’augmenter et notamment dans les pays « nouvellement » industrialisés. Cette augmentation se marque principalement chez les patients de plus de 10 ans avec une incidence relativement stable chez les plus jeunes. (1) Ceci illustre l’importance du rôle environnemental dans le développement de la maladie chez les plus âgés, là où la génétique prédomine chez les plus jeunes (principalement moins de 6 ans).

Une pathogenèse multifactorielle

Les MICI sont des maladies dues à une réponse immunitaire anormale chez des sujets génétiquement prédisposés.

Le risque est majoré chez des enfants dont au moins un parent est atteint. Les gènes étudiés jouent un rôle dans les voies inflammatoires mais également dans la régulation du microbiote.
Le tabac est reconnu pour péjorer l’évolution.
Le microbiote et la nutrition sont énormément étudiés pour mieux comprendre et mieux traiter ces pathologies.
L’alimentation ultra-transformée est fortement incriminée. Ces aliments ont subi des processus industriels physiques, chimiques ou biologiques intenses et/ou contiennent des substances industrielles (maltodextrines, huiles hydrogénées, amidons modifiés, etc.). Il a été démontré que ces aliments perturbent le microbiote, altèrent la barrière épithéliale (mucus, cellules) ainsi que l’immunité innée. Une cohorte internationale adulte (116 087 patients) avec un suivi médian de 9,7 ans a permis de montrer un risque significativement majoré de développer une MICI pour ceux qui consommaient des aliments hautement-transformés (AHT). Ce risque était d’autant plus important que la quantité d’AHT consommé était grande. (2) (3) (4)

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Les MICI regroupent 3 types de maladies :

Nous parlerons dans cet article uniquement de la MC étant donné que, jusqu’à présent, c’est dans cette pathologie que le régime a montré une efficacité significative.

La maladie de Crohn

Symptômes

Les symptômes chez les enfants peuvent être très variés : douleurs abdominales, diarrhées, selles nocturnes, constipation, rectorragies, perte de poids, cassure staturale. Notons également une possible atteinte d’autres systèmes : fatigue, uvéite, érythème noueux, psoriasis.

Diagnostique

La mise au point diagnostique repose sur plusieurs éléments : la biologie sanguine inflammatoire, une calprotectine fécale positive, une imagerie (échographie abdominale, entéro-IRM) montrant une inflammation du tube digestif et enfin une gastroscopie et colonoscopie montrant une atteinte de la muqueuse (érosions, ulcères, saignements) avec une confirmation anatomopathologique.

Différents scores existent pour évaluer en même temps l’atteinte clinique, biologie et muqueuse.

Dans notre population pédiatrique, il est primordial de dépister tôt cette maladie afin d’éviter les complications telles que la cassure staturo-pondérale, le retard pubertaire et toutes les conséquences psycho-sociales qui peuvent en découler.

Traitement

Les objectifs de traitements sont donc multiples : la résolution des symptômes, la mise et le maintien en rémission prolongée, préserver la croissance staturo-pondérale en assurant un état nutritionnel correct, éviter les symptômes invalidants et chroniques, éviter les séquelles et interventions chirurgicales ou optimiser le temps pour la chirurgie et surtout le maintien voire l’amélioration de la qualité de vie.

En 2021, les sociétés ECCO (organisation européenne des maladies de Crohn et des colites) et ESPGHAN (société européenne de gastro-entérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique) ont publié les nouvelles recommandations pour le traitement de la maladie de Crohn. Celui-ci repose sur des traitements tels que les anti-inflammatoires, les biologiques mais également sur la nutrition.

En effet, dans les formes légères à modérées il est recommandé de débuter par une alimentation entérale exclusive (EEN) pour la mise en rémission. (5) Elle a montré une efficacité comparable voire supérieure aux corticoïdes en ce qui concerne la résolution des symptômes, la normalisation biologique mais également le bénéfice nutritionnel et donc la croissance. (6) (7) (8)

Concernant le régime d’exclusion avec une alimentation entérale partielle, l’équipe de Levine et al a démontré également une certaine efficacité via une étude prospective. Celle-ci reprend 74 patients pédiatriques qui ont été randomisés en 2 groupes : le premier avec 6 semaines d’alimentation entérale exclusive (EEN) suivies de 6 semaines avec une alimentation entérale partielle (PEN – 25%) accompagnée d’un régime libre. Le deuxième groupe était mis sous régime d’exclusion (CDED) avec 50 % de PEN suivi de 6 semaines sous CDED 75% et PEN 25%.

L’étude a montré à 6 semaines, une efficacité similaire en termes de score d’activité de la maladie, d’inflammation similaire entre les 2 groupes et de compliance. Par contre à 12 semaines, l’inflammation ré-augmente dans le premier groupe comparativement au second. Ce qui démontre l’importance de maintenir un régime adapté dans ces pathologies. (9)

Les différentes sociétés savantes recommandent donc une prise en charge diététique dans ces pathologies inflammatoires. (10) (11)

Rôle du diététicien

Le diététicien a un rôle essentiel dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.

Son rôle consiste à enrayer la dénutrition et à encourager le patient à suivre les recommandations nutritionnelles afin d’entrer en rémission.

Cette fonction demande une disponibilité, un accompagnement bienveillant ainsi qu’une innovation dans la création de menus et de recettes pour éviter la lassitude et l’abandon.

L’alimentation

Le régime PEN + CDED permet d’induire et maintenir une rémission dans 80% des cas et permet une reprise de la croissance staturo-pondérale.

Ce régime se fait en 3 phases après la nutrition entérale exclusive, celui que nous suivons est le Modulife®.

Les 2 premières phases durent chacune 6 semaines et sont indispensables pour obtenir une rémission. La troisième phase est le régime de croisière qui a été instauré pour introduire la notion de plaisir, indispensable au patient !

La première phase consiste à apporter 50 % des apports sous forme d’une alimentation orale ou entérale (Modulen®) et 50 % CDED.

La phase 1 comporte 5 aliments obligatoires (le blanc de poulet, 2 œufs, 2 pommes de terre épluchées et refroidies, 1 pomme pelée et 2 bananes).

Le but étant de fournir d’une part des protéines de haute qualité, essentielles à la renutrition du patient et d’autre part, des amidons résistants et de la pectine qui stimulent la croissance des bactéries bénéfiques du microbiote. Celles-ci à leur tour, lors de la fermentation de ces glucides complexes, produiront des acides gras à courtes chaînes qui ont un rôle majeur dans la rémission.

En effet, les acides gras à chaînes courtes sont la source principale d’énergie des colonocytes, ils modulent la sécrétion du mucus ainsi que l’immunité et ils régulent le pH luminal en faveur des bactéries bénéfiques au microbiote. (12)

La phase 1 comporte également une liste d’aliments autorisés comme du poisson blanc : une fois par semaine, du riz ainsi que sa farine et des nouilles choisies sans additifs ; 5 fraises, 1 avocat à consommer tout au long de la journée pour la qualité de ses graisses, 1 tranche de melon, 2 tomates, 3 feuilles de salade, 1 demi-tasse de feuilles d’épinards crus, 1 carotte, 2 concombres épluchés et 1 verre de jus d’orange pressé.

Ces aliments permettent de varier l’alimentation et d’introduire des végétaux crus, riches en fibres solubles sans risque de sténose. À ces aliments s’ajoutent de l’huile d’olive et de colza, des épices, et des condiments pour donner de la saveur aux plats, indispensable au bon déroulement du CDED.

Les autres aliments sont interdits particulièrement les produits laitiers, les céréales contenant du gluten, les autres viandes, la levure, les aliments transformés trop gras, trop sucrés, contenant des additifs comme les émulsifiants, la carraghénane, les sulfites, les dextrines maltose.

La phase 2 consiste à apporter 25 % des apports sous forme d’alimentation entérale/orale (Modulen®) et 75 % CDED. Les 5 aliments obligatoires sont toujours bien présents dans la phase 2.

La liste des fruits et des légumes s’allonge de semaine en semaine.

A la liste des aliments protéinés, s’ajoute 2 fois par semaine du thon en boîte à l’huile et si le patient le désire vraiment une portion de viande rouge.

A la liste des féculents, s’ajoute 1 tranche de pain aux céréales contenant du gluten mais préparé maison sans levure fraîche, 1/2 tasse de lentilles ou autres légumineuses, 1/2 à 1 tasse de quinoa en fonction du risque de sténose, 1 tasse de flocons d’avoine ; s’ajoute également le maïs et sa farine en semaine 10. Quelques amandes ou noix peuvent être intégrées.

La phase 3 comprend 5 jours consécutifs de phase 2 avec un élargissement du régime. Tous les morceaux du poulet sauf les abats et les ailes, une portion de yaourt et d’autres produits de la mer comme des crustacés frais s’ajoutent à la liste des protéines. A la liste des féculents, s’ajoutent 2 tranches de pain aux céréales ou une portion de pâtes en alternance.

La liste des fruits et des légumes s’allonge pour ne garder comme aliments interdits que : le kaki, la grenade, la figue de barbarie, le fruit de la passion, le céleri en branche et le chou frisé en grande quantité.

Les 2 autres jours, le patient pourra consommer 4 repas en toute liberté pour autant que ce soit cuisiné maison. Par exemple, il pourra consommer des céréales, un hamburger maison, une pizza, du fromage, du lait, du saumon, un dessert (du chocolat, un gâteau ou un biscuit), une glace dans une proportion toujours « raisonnable ». Un repas au restaurant correspond à une journée de liberté. Il choisira toutefois des aliments non transformés.

L’idéal, serait que cette phase dure le plus longtemps possible et pour se faire le patient doit être soutenu et encouragé.

Si toutefois, le patient décide de ne plus prendre sa nutrition orale/entérale, il faudra veiller aux apports en calcium, voire les supplémenter.

Si malheureusement, il décide de ne plus suivre le Modulife®, il faudra toujours l’encourager à suivre le Healthy Diet.

Le Healthy Diet consiste à consommer des aliments frais non transformés, avec suffisamment de végétaux (légumes et fruits), des fruits oléagineux, de graines et de légumes secs. Les poissons variés, les mollusques, les crustacés et les volailles sont à privilégier à toutes les autres viandes surtout celles qui ont été transformées. La viande rouge est à limiter à 1 fois par semaine.

Il s’agit également de cuisiner maison en menant des cuissons saines (vapeur, au four, en papillote) et d’utiliser des huiles d’assaisonnement de qualité comme l’huile d’olive, de noix, de colza.

Si ce sujet vous intéresse, une formation est disponible sur www.modulifexpert.com

Une plateforme dédiée aux patients a été conçue pour améliorer l’observance du traitement et l’adhésion thérapeutique sur www.mymodulife.fr.

Références :

(1) Ghione S et al. (2016) Augmentation de l’incidence de la maladie de Crohn et de la recto-colite hémorragique chez l’adolescent sur une période de 21 ans. Archives de pédiatries, vol 23; 536-537

(2) Hebuterne X. (2019) Nutr Clin Metab ;33(2):126-30

(3) Narula N et al. (2021) Association of ultra-processed food intake with risk of inflammatory bowel disease: prospective cohort study. BMJ.

(4) Levine et al. (2018) Evolving role of diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gut; 67: 1726-1738

(5) Van Rheenen P.F et al. (2021) The medical management of Paediatric Crohn’s disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline update.

(6) Pigneur B, et al. (2019) Mucosal Healing and Bacterial Composition in Response to Enteral Nutrition Vs Steroid-based Induction Therapy – A randomised Prospective Clinical Trial in Children With Crohn’s Disease. J Crohns Colitis; 13: 846-55

(7) Borrelli O, et al. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn’s disease: a randomized controlled open-label trial. (2006) Clin Gastro-enterol Hepatol; 4: 744-53

(8) Hu D et al. (2014) Exclusive enteral nutritional therapy can relieve inflammatory bowel stricture in Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol; 48: 790-5

(9) Levine A et al. (2019) Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology., doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.04.021.

(10) Levine A et al. Dietery guidance from the international organization for the study if inflammatory bowel diseases. (2020) Clinical Gastroenterology and Hepatology. Vol 18; 1381-1392.

(11) Bischoff SC et al. (2023) ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition. 42: 352-379

(12) Canani R.B et al. (2011) Effets bénéfiques potentiels du butyrate dans les maladies intestinales et extra-intestinales. Monde J Gastroenterol. 17(12) : 1519-1528

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20e Journée d’étude | 22/02/2024 | Lumière sur la santé intestinale

Les fibres dans tous leurs états …

Delphine Brees
Aurore Collignon
10/06/2024

Les fibres alimentaires regroupent un ensemble hétérogène de polysaccharides caractérisés par leur résistance aux enzymes digestives. Faisons plus ample connaissance avec ces glucides complexes principalement présents dans les aliments d’origine végétale.

Delphine Brees, diététicienne, diététicienne clinique – CHU Brugmann
Aurore Collignon, diététicienne, cheffe du service diététique - Citadelle Liège

Les fibres alimentaires sont « des polymères glucidiques composés de minimum trois unités monomériques d’hexose, qui ne sont ni digérés ni absorbés dans l’intestin grêle ». [1] Ce terme englobe les polysaccharides (cellulose, hémicellulose, pectine, b-glucane, inuline), les oligosaccharides (fructo-oligosaccharide, galacto-oligosaccharide), l’amidon résistant, la lignine et les substances de plantes associées (polyols, gommes, mucilages, psyllium, sterculia).

Des fibres synthétiques sont parfois intégrées dans les produits industriels mais doivent avoir démontré un effet fonctionnel bénéfique sur la santé. [2,3]

Les fibres non absorbées dans l’intestin grêle se retrouvent dans le côlon où la plupart des composés sont fermentés par les bactéries du microbiote intestinal. [4]

Caractéristiques des fibres

Les aliments sources contiennent un mélange de fibres en proportion variable. Elles sont caractérisées par leur solubilité et fermentescibilité.

Solubilité

Les fibres sont dites solubles lorsqu’elles se solubilisent dans l’eau. Certaines ont la capacité de former un gel. Cette caractéristique joue un rôle dans le ralentissement de la vidange gastrique et donne une consistance aux selles influençant peu le volume des selles. Ces fibres ont une grande capacité d’absorption d’eau.

Les fibres insolubles ont une moindre capacité d’absorber l’eau limitant sa réabsorption. Elles augmentent le volume et la consistance fécale.

Elles sont plus irritantes pour la muqueuse intestinale augmentant la sécrétion de mucus, le péristaltisme et la vitesse de transit intestinal. [2,5,6,7,8]

Fermentescibilité

Toutes les fibres solubles sont fermentescibles mais pas l’inverse. Une fibre est qualifiée de fermentescible lorsqu’elle est fermentée par le microbiote intestinal et produit des acides gras à chaine courte (AGCC) et des gaz.

Les fibres fermentescibles peuvent avoir pour effet un inconfort abdominal voire des douleurs, des flatulences et des ballonnements. [9]

Quant à l’amidon résistant, il en existe plusieurs types ayant chacun leur résistance propre sur la digestion. [2]

Table 1 : Summary of the physiological effects of different types of fiber [3]

Transformation des fibres

Le processus de transformation des denrées alimentaires peut influencer leur teneur en fibres.

Le procédé de broyage va affecter la matrice cellulaire de l’aliment, et ainsi réduire sa capacité à absorber l’eau. A l’inverse, l’avoine aura une surface d’absorption augmentée.

Le raffinage va ôter l’enveloppe du grain de la céréale, et donc d’une partie de ses fibres, en particulier insolubles.

La fermentation va faire intervenir des enzymes qui vont dégrader la paroi cellulaire et donc réduire la teneur en fibres.

Le mûrissement des fruits va induire une solubilisation de la pectine et de la cellulose.

Le pressage des fruits et des légumes va fortement diminuer leur teneur en fibres insolubles, laissant une petite quantité de pectine et de fibres insolubles.

La congélation n’a pas montré d’effets significatifs sur la teneur en fibres des aliments.

La cuisson des aliments aura, en revanche, un effet plus ou moins important sur la teneur en fibres des aliments en détruisant une partie de

leur structure. Elle diminue la viscosité, augmente la fermentescibilité et solubilise les fibres insolubles. [2]

Effets bénéfiques des fibres

En plus de leur effet mécanique, les fibres modulent le microbiote intestinal. Leur consommation influence positivement la flore bactérienne grâce à leur effet prébiotique.

Leur fermentation participe à la récupération énergétique par la production d’acides gras à chaine courte au niveau colique. Elles participent au maintien de l’intégrité de la barrière intestinale et d’un système immunitaire sain. [10]

Table 2 : Effets bénéfiques des fibres

Recommandations

Chez l’adulte, il est recommandé de consommer 25 à 30 g de fibres par jour.

Lors de certaines situations cliniques, la quantité de fibres peut se voir réduite. Dans leur publication de 2019, la SFNCM et l’AFDN se positionnent quant à la mise en place d’une alimentation thérapeutique « pauvre en fibres stricte » (10 à 14 g/j de fibres) et « pauvre en fibres » (15 à 20 g/j de fibres). Une alimentation inférieure à 10 g/j de fibres n’a pas fait ses preuves d’un bénéfice thérapeutique ou diagnostique supplémentaire.

L’alimentation pauvre en fibres stricte admet les jus de fruits sans pulpe, les pommes de terre sous toutes les formes, le pain blanc, le lait et les dérivés du lait. Toutefois, les céréales complètes, les légumes et les fruits sont exclus.

Il est recommandé de réserver l’alimentation pauvre en fibres stricte à visée thérapeutique dans les sténoses intestinales symptomatiques ; à visée diagnostique dans certaines explorations digestives (type coloscopie, colo-scanner, entéro IRM. . .) ou à visée symptomatique.

Elle permet de réduire le volume des selles, l’émission de gaz et la vitesse du transit.

L’alimentation pauvre en fibres est un niveau intermédiaire entre l’alimentation pauvre en fibres stricte et standard.

Elle intègre, outre les jus de fruits sans pulpe, les légumes et fruits dont la teneur en fibres est inférieure à 3 g/100 g tout en continuant à exclure les céréales complètes, les légumineuses et les fruits secs. Les matières grasses d’assaisonnement ne sont pas limitées.

L’alimentation pauvre en fibres peut être indiquée dans un objectif thérapeutique pour des pathologies nécessitant un niveau de restriction en fibres modéré, telle une sténose intestinale peu ou pas symptomatique ou une gastroparésie. Elle peut être également indiquée à visée symptomatique lors de l’élargissement d’une alimentation pauvre en fibres stricte, et par ailleurs en réalimentation digestive. Elle vise à préserver le confort digestif tout en limitant les restrictions, et donc à améliorer les ingesta.

Ces alimentations thérapeutiques doivent être adaptées à la tolérance individuelle et réévaluées.

Elles n’engendrent pas de risque nutritionnel majeur à condition d’être prescrites pour une courte période et sous la supervision d’un diététicien. [3,11]

Allégations de santé

Le règlement (CE) N o 1924/2006 du parlement européen et du conseil du 20 décembre 2006 clarifie les allégations nutritionnelles et de santé portant sur les denrées alimentaires.

« Une allégation selon laquelle une denrée alimentaire est une source de fibres, ou toute autre allégation susceptible d’avoir le même sens pour le consommateur, ne peut être faite que si le produit contient au moins 3 g de fibres par 100 g ou au moins 1,5 g de fibres par 100 kcal ».

« Une allégation selon laquelle une denrée alimentaire est riche en fibres, ou toute autre allégation susceptible d’avoir le même sens pour le consommateur, ne peut être faite que si le produit contient au moins 6 g de fibres par 100 g ou au moins 3 g de fibres par 100 kcal ».

Fibres et hydratation

Comme le rappelle la National Institute of Clinical Excellence, il faut boire au moins 8 verres par jour en favorisant l’eau et les boissons non caféinées. [12]

Une hydratation adéquate est nécessaire au fonctionnement des fibres alimentaires, et indispensable pour pouvoir bénéficier de leurs effets positifs.

Conclusion

L’intérêt pour les fibres alimentaires est grandissant. Les dernières recherches mettent en lumière de nombreux effets bénéfiques pour ces fibres qui n’ont pas fini de dévoiler tous leurs secrets.

Outre les recommandations de consommation pour la population générale, les sociétés savantes ont permis l’harmonisation de la terminologie et l’indication des alimentations pauvre en fibres stricte et pauvre en fibres.

Souvent mises en place à des fins symptomatiques, ces alimentations thérapeutiques doivent être limitées dans le temps pour éviter le risque nutritionnel qu’elles pourraient engager à plus long terme.

Le rôle du diététicien est indispensable pour leur personnalisation, leur adaptation à la tolérance individuelle du patient et leur réévaluation régulière.

Références :

1/ Règlement (UE) n o 1169/2011 du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2011, Pub. L. No. 32011R1169, 304 OJ L 18 (2011).

https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/FR/TXT/PDF/?uri=CELEX:32011R1169&rid=1

2/ Denies, L. (2020). Amélioration de la littératie en santé de patients atteints de polypose adénomateuse familiale ou syndrome de Lynch après une chirurgie colorectale : mutualisation de l’expertise de professionnels de santé et de l’expérience des patients [Travail de fin d’études]. Institut Paul Lambin (HE Vinci).

3/ Makharia, G., Gibson, P., Bai, J., Crowe, S., Karakan, T., Lee, Y. Y., McNamara, L., Muir, J., Oruc, N., Quigley, E., Sanders, D., Tuck, C., Yurdaydin, C., & LeMair, A. (2018). Diet and the Gut. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/diet-and-the-gut

4/ Vanhauwaert, E., Matthys, C., Verdonck, L., & De Preter, V. (2015). Low-Residue and Low-Fiber Diets in Gastrointestinal Disease Management. Advances in Nutrition, 6(6), 820-827. doi:10.3945/an.115.009688

5/ Anderson, J. W., Baird, P., Davis, R. H., Ferreri, S., Knudtson, M., Koraym, A., Waters, V., & Williams, C. L. (2009). Health benefits of dietary fiber. Nutrition Reviews, 67(4), 188-205. doi:10.1111/j.1753-4887.2009.00189.x

6/ El-Salhy, M., Ystad, S. O., Mazzawi, T., & Gundersen, D. (2017). Dietary fiber in irritable bowel syndrome (Review). International Journal of Molecular Medicine, 40(3), 607-613. doi:10.3892/ijmm.2017.3072

7/ Melchior, C., Maccarone, M., Lemaitre, C., & Ducrotté, P. (2015). Que reste-t-il en 2015 des régimes en hépatogastroentérologie ? Nutrition Clinique et Métabolisme, 29(2), 101-108. doi:10.1016/j.nupar.2015.03.002

8/ Zhu, Y., Hsu, W. H., & Hollis, J. H. (2013). The Impact of Food Viscosity on Eating Rate, Subjective Appetite, Glycemic Response and Gastric Emptying Rate. PLoS ONE, 8(6), e67482. doi:10.1371/journal.pone.0067482

9/ El-Salhy, M., Ystad, S. O., Mazzawi, T., & Gundersen, D. (2017). Dietary fiber in irritable bowel syndrome (Review). International Journal of Molecular Medicine, 40(3), 607-613. doi:10.3892/ijmm.2017.3072

10/ The Crohn’s Disease Exclusion Diet: A Comprehensive Review of Evidence, Implementation Strategies, Practical Guidance, and Future Directions; Rotem Sigall Boneh, et al., Inflammatory Bowel Diseases, 2023, XX, 1–15.

https://doi.org/10.1093/ibd/izad255 Advance access publication 18 November 2023

11/ Vaillant, M.-F., Alligier, M., Baclet, N., Capelle, J., Dousseaux, M.-P., Eyraud, E., Fayemendy, P., Flori, N., Guex, E., Hennequin, V., Lavandier, F., Martineau, C., Morin, M.-C., Mokaddem, F., Parmentier, I., Rossi-Pacini, F., Soriano, G., Verdier, E., Zeanandin, G., & Quilliot, D. (2019). Recommandations sur les alimentations standard et thérapeutiques chez l’adulte en établissements de santé. Nutrition Clinique et Métabolisme, 33(4), 235-253. doi:10.1016/j.nupar.2019.09.002

12/ Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management Clinical guideline. Published: 23 February 2008. www.nice.org.uk/guidance/cg61 NICE 2021.

Last updated 4 April 2017

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