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Evidence-based practice (EBP)

Guide de pratique clinique pour le traitement diététique des adultes souffrant d’insuffisance rénale chronique aux stades III et IV

Verbeyst L. (1), Wuyts M. (1), Vignioble M. (2), Vanhauwaert E. (1)
09/02/2021

¹ Centre d’expertise en innovation dans le domaine de la santé, UC Leuven-Limburg

² Cliniques Universitaires St Luc Bruxelles

Résumé

Les diététiciens de première et de deuxième lignes jouent un rôle important dans le traitement des adultes atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) aux stades 3 et 4. Actuellement, peu de conseils diététiques sont donnés à ces patients en première ligne, en partie parce que les médecins généralistes n’adressent pas encore suffisamment de patients à un diététicien (dans le cadre du trajet de soins en IRC).

Il est important que les diététiciens agissent conformément aux principes de l’Evidence-based practice (EBP). Afin d’aider les diététiciens de première ligne à guider leurs patients en fonction des dernières preuves scientifiques, l’UCLL a élaboré un guide de pratique clinique pour les adultes atteints d’IRC aux stades 3 et 4. Il est important que le diététicien prenne également en compte les autres piliers de l’EBP, l’expertise professionnelle et les préférences du patient, lorsqu’il donne des conseils.

Le guide de pratique clinique a été élaboré selon une méthode scientifique (la procédure ADAPTE). En juin 2020, il a été validé par le CEBAM (Centre belge pour la médecine factuelle). Il est disponible comme sources de point-of-care en français et en néerlandais à l’adresse www.ebpnet.be et en version complète aux adresses http://voeding.ucll.be et www.lesdieteticiens.be . Le guide de pratique clinique a été inclus dans un projet global lancé en juin 2020. Les diététiciens de première ligne sont invités à participer à des séances de réflexion en groupe.

1. Introduction

Le traitement de l’insuffisance rénale chronique (IRC) aux stades 3 et 4 (prédialyse) nécessite une approche multidisciplinaire. Les diététiciens de première et de deuxième lignes ont un rôle important à jouer à cet égard. Les tâches du diététicien consistent à donner des conseils diététiques prescrits par le médecin généraliste/néphrologue, à surveiller et à soutenir l’autogestion du patient, à surveiller le poids et à donner des conseils pour atteindre/maintenir un poids sain. L’objectif du traitement diététique est de contrer le déclin de la fonction rénale, de traiter les complications et de contrôler le risque cardiovasculaire du patient (1).

Dans le cadre des soins de première ligne, les diététiciens devraient être davantage impliqués dans la supervision des patients atteints d’IRC de stade 3 et 4. L’enquête de Vansant et al. (2016) montre que tant les médecins généralistes que les diététiciens estiment que les médecins généralistes n’orientent pas suffisamment les patients atteints d’IRC (dans le cadre du trajet de soins) vers un diététicien. 76 % des médecins généralistes orientent parfois ou jamais les patients atteints d’IRC vers un diététicien (2).

Afin d’aider les diététiciens de première ligne à conseiller les patients atteints d’IRC, l’UCLL a élaboré un guide de pratique clinique pour les adultes atteints d’IRC de stade 3 et 4. Ce guide s’ajoute à la ligne directrice multidisciplinaire existante sur l’IRC du groupe de travail « Development Guidelines Primary Line » (WOREL) de 2016.

2. L'utilisation de la directive dans la pratique

En tant que diététicien, il est important de travailler sur la base de preuves. La pratique de l’action fondée sur des données probantes (evidence-based practice, EBP) associe les connaissances professionnelles et l’expertise pratique individuelle aux meilleures preuves disponibles issues de la recherche systématique. En outre, l’EBP prend également en compte les situations concrètes, les valeurs et les préférences des patients et les ressources disponibles. De cette façon, le diététicien et le patient parviennent à une prise de décision commune ou « prise de décision partagée ». En outre les facteurs contextuels (par exemple, les coûts, la disponibilité des ressources) affectent l’utilisation d’une directive (voir figure 1).

Contexte

La pyramide des connaissances (voir figure 2) est un outil de recherche rapide et efficace de preuves scientifiques. Plus on est haut dans la pyramide, plus les informations sont de qualité.

Commencez donc toujours votre recherche par le haut de la pyramide, et ne descendez que lorsque vous n’avez pas trouvé des preuves de bonne qualité. Puisque le système n’est pas disponible en diététique, recherchez toujours en premier lieu des guides de pratique clinique fondés sur des données probantes et des sources point-of-care. Celles-ci résument les meilleures preuves disponibles sur un sujet, et sont applicables dans la pratique. Il est important de toujours vérifier la qualité de la source trouvée.

Le nouveau guide de pratique clinique résume les meilleures preuves actuelles de la recherche pour le traitement diététique des adultes atteints d’IRC de stade 3 et 4. Il n’est certainement pas prévu que ces recommandations soient adoptées aveuglément dans la pratique. Les deux autres piliers de l’EBP doivent également être pris en compte. Les recommandations alimentaires reflètent ce qui, scientifiquement, est le meilleur conseil nutritionnel pour le patient moyen atteint d’une IRC de stade 3 ou 4. Le patient est un partenaire à part entière dans la prise de décision. Il est important que le diététicien informe le patient sur l’importance et les options du régime alimentaire. Ensemble, le diététicien et le patient peuvent faire un autre choix responsable et raisonné.

Les degrés de recommandation (GRADES) aident à mettre en pratique les recommandations des guides de pratique clinique. Chaque message clé du guide a été classé. Un GRADE se compose d’un chiffre et d’une lettre. Le chiffre reflète la force de la recommandation en pesant le pour et le contre de la recommandation. La qualité méthodologique est représentée par une lettre. Lorsqu’il n’y a pas suffisamment de preuves disponibles pour une recommandation, et qu’elle est uniquement basée sur un consensus, elle est appelée GPP (good practice point). Il est important que l’utilisateur du guide soit attentif aux recommandations de mauvaises qualités et qu’il intègre dans sa pratique sa propre expertise et les préférences du patient. Le tableau 1 donne une vue d’ensemble des degrés et de leurs implications pour la pratique (4).

Tableau 1 : Degrés de recommandation (Van Royen, 2008)

3. Établissement de la directive

Le guide de pratique clinique a été élaboré selon la procédure ADAPTE (5). Des guides de pratique clinique avec des recommandations pour le traitement non médical des stades 3 et 4 d’IRC ont été recherchés dans diverses bases de données nationales et internationales. La qualité des lignes directrices pertinentes a été examinée à l’aide de l’outil d’examen AGREE II. Cela a conduit à une sélection de 8 guides de pratique clinique. Les messages clés ont été évalués et adaptés au contexte belge. Un groupe multidisciplinaire de professionnels (diététiciens de première et deuxième ligne, médecin généraliste, néphrologue, infirmière) a évalué les guides de pratique clinique.

En juin 2020, le guide de pratique clinique a été validé par le CEBAM (Centre belge pour la médecine factuelle). Cela signifie que le guide répond aux critères utilisés par le CEBAM pour un bon guide de pratique clinique (para)médicale et qu’il est recommandé pour l’application par les prestataires de soins concernés et inclus sur le site web d’Ebpracticenet, la plate-forme belge qui regroupe les guides de l’EBP.

Le guide est disponible en français et en néerlandais sur le site web Ebpracticenet (www.ebpnet.be) en tant qu’information point-of-care. La version complète peut être consultée aux adresses suivantes: http://voeding.ucll.be et www.lesdieteticiens.be La ligne directrice sera réexaminée dans 5 ans, ou lorsque de nouvelles preuves apparaîtront.

4. Messages clés

Le guide de pratique clinique contient des recommandations sur la nutrition et le mode de vie. Le tableau 2 présente les messages clés les plus importants du guide. Ces messages clés sont expliqués dans le guide complet.

Tableau 2 : Messages clés pour des conseils diététiques et un mode de vie sain

5. Projet de mise en œuvre

Malgré le remboursement (partiel) des consultations diététiques dans le cadre du trajet de soins de l’insuffisance rénale chronique, le traitement de l’IRC est encore trop rare en première ligne. Cela s’explique en partie par le fait que les médecins généralistes ont du mal à orienter les patients vers un diététicien (2).

Afin de promouvoir l’utilisation du guide de pratique clinique auprès des diététiciens de première ligne, le guide a été inclus dans un projet, mis en œuvre par le SPF, de recommandations belges pour le traitement des adultes atteints d’IRC de stade 3 et 4. Dans le cadre de ce projet, des séances de réflexion en groupes sont organisées au cours desquelles les diététiciens apprennent et actualisent le contenu du guide, réfléchissent à leurs propres actions autour de l’IRC, identifient les succès et les blocages communs dans la mise en oeuvre des recommandations et élaborent un plan d’amélioration et d’action individuel pour améliorer leur propre pratique autour de l’IRC. Cela permet également d’initier ceux qui ne suivent pas encore les patients atteints d’IRC. Les séances de réflexion en groupe ont lieu dans toute la Belgique (ou en ligne, selon les mesures sanitaires contre le coronavirus). La collaboration avec le médecin généraliste jouera un rôle important dans ce projet.

Organiser des séances de réflexion en groupe !

Vous travaillez comme diététicien(ne) en soins de première ligne et vous souhaitez vous renforcer dans votre carrière ou la démarrer en guidant des patients atteints d’IRC de stade 3 et 4 ? Vous êtes donc un candidat idéal pour participer aux séances de réflexion en groupe. Les sessions auront lieu au printemps 2021. De plus amples informations seront bientôt disponibles sur http://voeding.ucll.be et par le biais du VBVD et des Diététicien-ne-s (Union professionnelle des diététiciens francophones: UPDLF), ou peuvent être obtenues auprès de la coordinatrice de ce projet (laura.verbeyst@ucll.be)

Le guide complet peut être consulté en français et en néerlandais sur le site internet de l’UPDLF (www.lesdieteticiens.be) et sur www.ebpnet.be
Une formation en ligne sur le guide de pratique clinique sera publiée prochainement.

Références

1. Directives de développement du groupe de travail en première ligne. (2016). Ligne directrice multidisciplinaire Maladie rénale chronique (IRC).
2. Vansant, T., Dessers, N., Lemmens, K., Geens, S., Bollen, K., Cloosen, G., Vanhauwaert, E., Claes, K., Van Pottelbergh G. (2016) Orientation des patients atteints de IRC vers le diététicien. Quels sont les seuils que connaissent les diététiciens et les patients ? Médecin généraliste Maintenant, 1, 32-37.
3. Vanhauwaert, E., Verbeyst, L., Peters, S., & Matthys, C. (2019). La diététique du jeu d’acteur basée sur des preuves. Nutrinews, 3, 6-13.
4. Van Royen, P. (2008). Un système permettant d’indiquer le niveau de valeur probante et le degré de recommandation. General Practitioner Now, 37(9), 505-9.
5. La collaboration ADAPTE. (2009). Le processus ADAPTE: Boîte à outils de ressources pour l’adaptation des lignes directrices. Version 2.0. Disponible à l’adresse suivante: http://www.g-i-n.net.
6. KDOQI. Guide de pratique clinique pour la nutrition dans les maladies rénales chroniques AJKD vol 76 Suppl 1 September 2020
7. Fédération des médecins spécialistes (FMS). (2018). Lésion rénale chronique (SNC).
8. Section malaisienne d’évaluation des technologies de la santé (MaHTAS). (2018). Gestion des maladies rénales chroniques chez les adultes (deuxième édition).
9. Fédération néerlandaise de néphrologie (NfN). (2014). Ligne directrice Nutrition en cas d’insuffisance rénale chronique ; y compris ligne directrice Supplémentation en vitamines.
10. Levin, A., Stevens, P. E., Bilous, R. W., Coresh, J., De Francisco, A. L., De Jong, P. E., … & Levey, A. S. (2013). Maladies rénales : Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International Supplements, 3(1), 1-150.