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20e Journée d’étude | 22/02/2024 | Lumière sur la santé intestinale

Syndrome de l'intestin irritable et efficacité d'un régime pauvre en FODMAP

Jo Mons
15/07/2024

Le consensus belge sur le Syndrome de l’Intestin Irritable (SII) stipule que l’efficacité du régime pauvre en FODMAP dans le traitement des symptômes du SII est bien établie (1). Les études soulignent qu’il devrait être considéré comme une intervention soutenue et dirigée par un·e diététicien·ne spécialisé·e.

Jo Mons, diététicienne agréée, professeur en nutrition et diététique à Odisee Gand, et diététicienne indépendante, 
certifiée par la Monash University pour le régime Low FODMAP.

Le syndrome de l’intestin irritable est un trouble fonctionnel du système digestif, dont le diagnostic clinique repose sur les critères de Rome IV, publiés en 2016 (2). Ce trouble, qui peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie des patients, est considéré comme un “désordre de l’interaction entre le cerveau et l’intestin”. D’après plusieurs méta-analyses et revues de la littérature (Bardacke, 2023 ; Van Lanen, 2021), le régime pauvre en FODMAP (Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols) diminue les symptômes généraux et augmente la qualité de vie des personnes atteintes du syndrome de l’intestin irritable. Toutefois, il est important de souligner que ce régime nécessite un accompagnement personnalisé par un·e diététicien·ne avec une expertise particulière en matière de troubles gastro-intestinaux et de connaissances des FODMAPs (McKenzie, 2016; O’Keeffe, 2017; Van Ouytsel, 2021).

En Flandre, il existe un réseau de diététicien·ne·s spécialisé·e·s dans le régime pauvre en FODMAP (https://www.fodmapp.be/fodmap-dietisten/). Ces professionnel·le·s qui ont suivi une formation de base et une masterclass (organisées par des diététiciennes certifiées FODMAP par Monash : Jo Mons et Ann Parmentier) renforcent leurs compétences en se formant régulièrement et en prenant part à au moins une formation sur ce sujet chaque année.

En plus, ce groupe a évalué l’efficacité d’un régime pauvre en FODMAP (LFD – Low Fodmap Diet) pour les patients souffrant de SII (8). 232 patients présentant un SII et susceptibles de bénéficier d’un LFD ont été suivis. Ces diététicien·ne·s ont effectué une évaluation nutritionnelle complète, ont adapté les recommandations théoriques en conseils diététiques pratiques et actualisés et ont fourni une éducation détaillée. Ils ont donné des listes d’aliments appropriés, élaboré un plan nutritionnel personnalisé, proposé des recettes adaptées et indiqué des produits disponibles dans les magasins d’alimentation locaux. Pour évaluer l’évolution de leurs symptômes, tous les patients ont complété un questionnaire basé sur l’IBS-SSS (Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System) et l’IBS-QOL (Irritable Bowel Syndrome Quality of Life) lors de leur première consultation (avant de commencer le LFD) et lors de la deuxième consultation (après la phase d’élimination). Le soulagement des symptômes a été mesuré à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 à 100 points, permettant une évaluation précise de la sévérité des symptômes rapportés par les patients. Par ailleurs, les changements de la fréquence et de la consistance des selles ont été évalués en utilisant l’échelle de Bristol (Bristol Stool Chart Scale, BSCS).

L’âge moyen des participants était de 39 ans et 81 % des participants étaient des femmes (fig 1).

La Figure 2 montre le soulagement des symptômes basé sur l’échelle visuelle analogique : les douleurs abdominales, les ballonnements, les flatulences, les borborygmes, le besoin de déféquer et la fatigue étaient nettement moins importants après la phase d’élimination. En plus, les douleurs abdominales sont passées de six à deux jours sur dix. Aussi l’influence négative sur la qualité de vie a nettement diminué.

Le pourcentage de patients ayant une fréquence de selles supérieure à 4 fois par jour est passé de 25 à 6,9 %. Une amélioration a été observée dans les catégories de la consistance des selles selon l’échelle de Bristol : 71 % versus 20,7 % pour les types 6-7 et 46,1 % versus 35,8 % pour les types 1-2 lors de la première consultation (avant de commencer le LFD) et lors de la deuxième consultation (après la phase d’élimination) (fig. 3-4).

Enfin, 83,9 pourcents des patients évaluent le régime pauvre en FODMAPs comme efficace avec une diminution claire de leurs symptômes.

Cette étude valide l’efficacité du régime pauvre en FODMAP, accompagné par un·e diététicien·ne spécialisé·e, pour atténuer les symptômes du Syndrome de l’Intestin Irritable chez les patients suivis en soins de première ligne.

Références :

1/ Kindt, S., Louis, H., Deschepper, H., Arts, J., Caenepeel, P., De Looze, D., Gerkens, A., Holvoet, T., Latour, P., Mahler, T., Mokaddem, F., Nullens, S., Piessevaux, H., Poortmans, P. J., Rasschaert, G., Surmont, M., Vafa, H., Van Malderen, K., Vanuytsel, T., . . . Tack, J. (2022). Belgian consensus on irritable bowel syndrome. Acta Gastro-enterologica Belgica, 85(2), 360–382. doi.org/10.51821/85.2.10100

2/ Drossman, D. A., & Hasler, W. L. (2016). Rome IV—Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology, 150(6), 1257–1261. doi.org/10.1053/j.gastro.2016.03.035V

3/ Van Lanen, A. S., De Bree, A., & Greyling, A. (2021). Efficacy of a low-FODMAP diet in adult irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. European Journal Of Nutrition. doi.org/10.1007/s00394-020-02473-0

4/ Bardacke, J. A., Yarrow, L., & Rosenkranz, S. K. (2023). The Long-Term Effects of a Low–Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols Diet for Irritable Bowel Syndrome Management. Current Developments in Nutrition, 7(10), 101997. doi.org/10.1016/j.cdnut.2023.101997

5/ O’Keeffe, M., & Lomer, M. (2017). Who should deliver the low FODMAP diet and what educational methods are optimal: a review. Journal Of Gastroenterology And Hepatology, 32(S1), 23–26. doi.org/10.1111/jgh.13690

6/ McKenzie, Y., Bowyer, R. K., Leach, H. J., Gulia, P., Horobin, J., O’Sullivan, N., Pettitt, C., Reeves, L., Seamark, L., Williams, M. J., Thompson, J., & Lomer, M. (2016). British Dietetic Association systematic review and evidence‐based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). Journal Of Human Nutrition And Dietetics, 29(5), 549–575. doi.org/10.1111/jhn.1238

7/ McKenzie, Y.A.; Bowyer, R.K.; Leach, H.; Gulia, P.; Horobin, J.; O’Sullivan, N.A.; Pettitt, C.; Reeves, L.B.; Seamark, L.; Williams, M.; et al. British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J. Hum. Nutr. Diet. 2016, 29, 549–575. doi.org/10.1111/jhn.12385

8/ Van Ouytsel, P., Szalai, A., Van Gossum, A., Arvanitakis, M., & Louis, H. (2021). Feasibility of a low FODMAPs diet without initial dietician intervention in the management of patients with irritable bowel syndrome: a prospective study. Acta Gastro-enterologica Belgica, 84(4), 593–600. doi.org/10.51821/84.4.010

9/ Mons, J., Parmentier, A.(2023, octobre). Effectiveness of a dietitian supported low FODMAP diet in primary care patients with IBS in Belgium. Poster presented at Gastrodiet 2023 Evolution and revolution of the Monash University, Prato.

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15/07/2024

Syndrome de l’intestin irritable et efficacité d’un régime pauvre en FODMAP

Le consensus belge sur le Syndrome de l'Intestin Irritable (SII) stipule que l'efficacité du régime pauvre en FODMAP dans le traitement des symptômes du SII est bien établie. Les études soulignent qu'il devrait être considéré comme une intervention soutenue et dirigée par un·e diététicien·ne spécialisé·e.

01/07/2024

Mise à jour des recommandations chez l’adulte atteint de maladie inflammatoire chronique de l’intestin

La fonction principale de l’intestin étant d’assurer l’assimilation des nutriments, les questions relatives à la nutrition peuvent être nombreuses pour les patients souffrant de MICI. En tant que diététicien, sur quelles informations pouvons-nous nous baser à l’heure actuelle, quel est notre rôle et celui de l’alimentation dans la prise en charge de ces pathologies complexes ?

01/07/2024

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20e Journée d’étude | 22/02/2024 | Lumière sur la santé intestinale

Mise à jour des recommandations chez l’adulte atteint de maladie inflammatoire chronique de l’intestin

Pauline Van Ouytsel
01/07/2024

Pauline Van Ouytsel, RD, MSc, diététicienne agréée et coordinatrice de recherche clinique, unité de recherche clinique – 
service de gastroentérologie, H.U.B – Hôpital Erasme

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), telles que la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH) sont des maladies auto-immunes chroniques et évolutives. Elles sont responsables d’une inflammation de la muqueuse digestive qui peut être segmentaire (dans le cas de la MC) ou continue (dans le cas de la RCUH).

Les sources d’informations, et parfois malheureusement, de désinformations, fleurissent de toutes parts. Il n’est alors pas rare pour ces patients d’être confrontés à des messages contradictoires qui peuvent s’avérer déroutants ! Alors, en tant que diététicien, sur quelles informations pouvons-nous nous baser pour répondre à leurs questions ? Quel est notre rôle et celui de l’alimentation dans la prise en charge de ces pathologies complexes ?

Recommandations européennes récentes

Après une première version publiée en 2017, ensuite révisée en 2020, la société européenne de nutrition clinique et métabolisme (ESPEN) a récemment remis à jour et étendu ses recommandations en matière de nutrition clinique en cas de MICI. Cette dernière version de 2023 reprend pas moins de 71 recommandations afin de guider les professionnels dans leur pratique clinique. Celles-ci concernent la prévention primaire des MICI, les aspects généraux, les aspects chirurgicaux, la modulation du microbiote, et distingue les phases actives (poussée) et de rémissions spécifiques aux MICI⁽¹⁾.

En résumé, nous retiendrons qu’une alimentation riche en fruits, légumes et oméga 3, et pauvre en oméga 6, ainsi que l’allaitement maternel exercent un rôle protecteur en prévention primaire de ces pathologies. L’exclusion des aliments ultra-transformés et émulsifiants est recommandée car ils seraient associés à l’augmentation du risque de MICI.

A l’heure actuelle, il n’existe cependant aucun aliment « causal », ni « miracle » qui permette d’influencer l’évolution naturelle des MICI. La prise en charge diététique demeure toutefois recommandée pour tous ces patients, que la maladie soit en phase active ou non. Il est ainsi primordial de dépister la dénutrition de manière répétée, c’est-à-dire au diagnostic et lors du suivi, ainsi qu’avant toute chirurgie. L’infirmière coordinatrice doit être impliquée dans ce dépistage et les micronutriments doivent également être régulièrement vérifiés.

En cas de poussée inflammatoire, l’alimentation doit être adaptée aux symptômes, en recourant notamment temporairement à une alimentation pauvre en fibres ⁽²⁾ et/ou pauvre en lactose, à définir au cas par cas. En cas de dénutrition, si l’enrichissement de l’alimentation n’est pas suffisant, le recours à l’utilisation de compléments nutritionnels oraux (CNO), puis successivement à une nutrition entérale (NE) avec une solution polymérique standard est habituellement recommandée. La nutrition parentérale peut être utilisée ensuite, voire même préférée en cas de fistule proximale à haut débit. En cas de sténose, une alimentation pauvre en fibres avec texture adaptée doit être proposé.

De manière générale, une alimentation équilibrée selon la tolérance individuelle doit être la cible. Il n’existe pour l’instant pas d’intérêt à recommander l’utilisation de pro-/pré-biotiques chez les patients souffrant de MC.

Qu’en est-il du « Crohn Disease Exclusion Diet » (CDED) chez l’adulte ?

Le CDED cible le microbiote intestinal et repose sur l’exclusion des composants du régime alimentaire occidental qui peuvent influencer la pathogenèse de la maladie tels que les aliments à haute teneur en graisses, contenant trop peu de fibres, des maltodextrines, carraghénanes, ou encore des émulsifiants. Ainsi, ce régime d’exclusion vise l’élimination de certains substrats (additifs, alcool, etc.) et l’ajout d’autres substrats (fibres solubles), tout en visant une alimentation équilibrée.

Les premières études ont montré que le CDED favorisait la rémission chez environ 70% des patients, avec dans certains cas une guérison muqueuse (= rémission endoscopique). Actuellement, seuls 2 essais cliniques ont évalué ce régime chez l’adulte. Les conclusions préliminaires permettent ainsi d’énoncer que le CDED peut être envisagé avec ou sans nutrition entérale, pour induire et maintenir la rémission chez l’adulte atteint de maladie de Crohn légère à modérée ^{(1) (3) (4)}.

Rôle du diététicien et prise en charge du patient MICI

Ainsi, l’alimentation jouant un rôle capital sur l’état de santé des patients atteints de MICI, le diététicien aura pour mission d’assurer le maintien d’un bon état nutritionnel à chaque étape du parcours de vie de ces patients, tant lors de la phase active, que lors des périodes de rémission. Le rôle du diététicien est ainsi de prendre en charge les problématiques nutritionnelles telles que la dénutrition et le surpoids.

D’autre part, la qualité de vie des patients réside aussi dans la gestion de leurs symptômes. L’alimentation saine et variée sera adaptée aux besoins spécifiques ; c’est-à-dire que la tolérance digestive doit être respectée tout en prenant soin de limiter les exclusions alimentaires abusives et parfois injustifiées. Dès lors, il sera de la responsabilité du diététicien de les guider et de les conseiller adéquatement concernant les adaptations alimentaires possibles.

Enfin, le rôle du diététicien est aussi, et surtout, de veiller à l’équilibre alimentaire afin d’accompagner ces patients chroniques et de leur permettre de maintenir ou de restaurer une qualité de vie optimale au long cours.

Conclusion

En conclusion, les recommandations de l’ESPEN 2023 nous rappellent que la prise en charge diététique est essentielle pour tout patient souffrant de MICI, que la maladie soit en phase active ou quiescente. Le diététicien fait partie intégrante de l’équipe multidisciplinaire. Sa fonction est de guider les patients pour prévenir et traiter la dénutrition/carences, suivre leur état nutritionnel, et les aider à adapter leur alimentation à leur maladie.

Références :

1/ Bischoff, S. C., Bager, P., Escher, J., Forbes, A., Hébuterne, X., Hvas, C. L., Joly, F., Klek, S., Krznaric, Z., Ockenga, J., Schneider, S., Shamir, R., Stardelova, K., Bender, D. V., Wierdsma, N., & Weimann, A. (2023). ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 42(3), 352–379. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.12.004

2/ WGO Practice Guideline: Maladies inflammatoires chroniques intestinales une approche globale, Mise à jour août 2015

3/Szczubełek, M., Pomorska, K., Korólczyk-Kowalczyk, M., Lewandowski, K., Kaniewska, M., & Rydzewska, G. (2021). Effectiveness of Crohn’s Disease Exclusion Diet for Induction of Remission in Crohn’s Disease Adult Patients. Nutrients, 13(11), 4112. https://doi.org/10.3390/nu13114112

4/Yanai H, Levine A, Hirsch A, Boneh RS, Kopylov U, Eran HB, Cohen NA, Ron Y, Goren I, Leibovitzh H, Wardi J, Zittan E, Ziv-Baran T, Abramas L, Fliss-Isakov N, Raykhel B, Gik TP, Dotan I, Maharshak N. The Crohn’s disease exclusion diet for induction and maintenance of remission in adults with mild-to-moderate Crohn’s disease (CDED-AD): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Jan;7(1):49-59. doi: 10.1016/S2468-1253(21)00299-5. Epub 2021 Nov 2. PMID: 34739863.

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15/07/2024

Syndrome de l’intestin irritable et efficacité d’un régime pauvre en FODMAP

01/07/2024

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20e Journée d’étude | 22/02/2024 | Lumière sur la santé intestinale

Prise en charge nutritionnelle d’un patient atteint de la Maladie de Crohn en pédiatrie, de la théorie à la pratique

Marie Laura Godet
Bénédicte Gueuffen
17/06/2024

Nous développerons l’importance de la nutrition dans la maladie de Crohn dès le diagnostique.

Le régime d’exclusion de la maladie de Crohn (Crohn’s Disease Exclusiv Diet – CDED) élimine les aliments à l’origine de la pathogenèse et inclut les aliments aidant à rétablir la présence de bactéries bénéfiques au microbiote intestinal.

Marie Laura Godet, gastropédiatre conventionnée, CHC MontLégia
Bénédicte Gueuffen, diététicienne pédiatrique conventionnée, CHC MontLégia

Durant les 50 dernières années, le nombre d’enfants atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) n’a cessé d’augmenter et notamment dans les pays « nouvellement » industrialisés. Cette augmentation se marque principalement chez les patients de plus de 10 ans avec une incidence relativement stable chez les plus jeunes. (1) Ceci illustre l’importance du rôle environnemental dans le développement de la maladie chez les plus âgés, là où la génétique prédomine chez les plus jeunes (principalement moins de 6 ans).

Une pathogenèse multifactorielle

Les MICI sont des maladies dues à une réponse immunitaire anormale chez des sujets génétiquement prédisposés.

Le risque est majoré chez des enfants dont au moins un parent est atteint. Les gènes étudiés jouent un rôle dans les voies inflammatoires mais également dans la régulation du microbiote.
Le tabac est reconnu pour péjorer l’évolution.
Le microbiote et la nutrition sont énormément étudiés pour mieux comprendre et mieux traiter ces pathologies.
L’alimentation ultra-transformée est fortement incriminée. Ces aliments ont subi des processus industriels physiques, chimiques ou biologiques intenses et/ou contiennent des substances industrielles (maltodextrines, huiles hydrogénées, amidons modifiés, etc.). Il a été démontré que ces aliments perturbent le microbiote, altèrent la barrière épithéliale (mucus, cellules) ainsi que l’immunité innée. Une cohorte internationale adulte (116 087 patients) avec un suivi médian de 9,7 ans a permis de montrer un risque significativement majoré de développer une MICI pour ceux qui consommaient des aliments hautement-transformés (AHT). Ce risque était d’autant plus important que la quantité d’AHT consommé était grande. (2) (3) (4)

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Les MICI regroupent 3 types de maladies :

Nous parlerons dans cet article uniquement de la MC étant donné que, jusqu’à présent, c’est dans cette pathologie que le régime a montré une efficacité significative.

La maladie de Crohn

Symptômes

Les symptômes chez les enfants peuvent être très variés : douleurs abdominales, diarrhées, selles nocturnes, constipation, rectorragies, perte de poids, cassure staturale. Notons également une possible atteinte d’autres systèmes : fatigue, uvéite, érythème noueux, psoriasis.

Diagnostique

La mise au point diagnostique repose sur plusieurs éléments : la biologie sanguine inflammatoire, une calprotectine fécale positive, une imagerie (échographie abdominale, entéro-IRM) montrant une inflammation du tube digestif et enfin une gastroscopie et colonoscopie montrant une atteinte de la muqueuse (érosions, ulcères, saignements) avec une confirmation anatomopathologique.

Différents scores existent pour évaluer en même temps l’atteinte clinique, biologie et muqueuse.

Dans notre population pédiatrique, il est primordial de dépister tôt cette maladie afin d’éviter les complications telles que la cassure staturo-pondérale, le retard pubertaire et toutes les conséquences psycho-sociales qui peuvent en découler.

Traitement

Les objectifs de traitements sont donc multiples : la résolution des symptômes, la mise et le maintien en rémission prolongée, préserver la croissance staturo-pondérale en assurant un état nutritionnel correct, éviter les symptômes invalidants et chroniques, éviter les séquelles et interventions chirurgicales ou optimiser le temps pour la chirurgie et surtout le maintien voire l’amélioration de la qualité de vie.

En 2021, les sociétés ECCO (organisation européenne des maladies de Crohn et des colites) et ESPGHAN (société européenne de gastro-entérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique) ont publié les nouvelles recommandations pour le traitement de la maladie de Crohn. Celui-ci repose sur des traitements tels que les anti-inflammatoires, les biologiques mais également sur la nutrition.

En effet, dans les formes légères à modérées il est recommandé de débuter par une alimentation entérale exclusive (EEN) pour la mise en rémission. (5) Elle a montré une efficacité comparable voire supérieure aux corticoïdes en ce qui concerne la résolution des symptômes, la normalisation biologique mais également le bénéfice nutritionnel et donc la croissance. (6) (7) (8)

Concernant le régime d’exclusion avec une alimentation entérale partielle, l’équipe de Levine et al a démontré également une certaine efficacité via une étude prospective. Celle-ci reprend 74 patients pédiatriques qui ont été randomisés en 2 groupes : le premier avec 6 semaines d’alimentation entérale exclusive (EEN) suivies de 6 semaines avec une alimentation entérale partielle (PEN – 25%) accompagnée d’un régime libre. Le deuxième groupe était mis sous régime d’exclusion (CDED) avec 50 % de PEN suivi de 6 semaines sous CDED 75% et PEN 25%.

L’étude a montré à 6 semaines, une efficacité similaire en termes de score d’activité de la maladie, d’inflammation similaire entre les 2 groupes et de compliance. Par contre à 12 semaines, l’inflammation ré-augmente dans le premier groupe comparativement au second. Ce qui démontre l’importance de maintenir un régime adapté dans ces pathologies. (9)

Les différentes sociétés savantes recommandent donc une prise en charge diététique dans ces pathologies inflammatoires. (10) (11)

Rôle du diététicien

Le diététicien a un rôle essentiel dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.

Son rôle consiste à enrayer la dénutrition et à encourager le patient à suivre les recommandations nutritionnelles afin d’entrer en rémission.

Cette fonction demande une disponibilité, un accompagnement bienveillant ainsi qu’une innovation dans la création de menus et de recettes pour éviter la lassitude et l’abandon.

L’alimentation

Le régime PEN + CDED permet d’induire et maintenir une rémission dans 80% des cas et permet une reprise de la croissance staturo-pondérale.

Ce régime se fait en 3 phases après la nutrition entérale exclusive, celui que nous suivons est le Modulife®.

Les 2 premières phases durent chacune 6 semaines et sont indispensables pour obtenir une rémission. La troisième phase est le régime de croisière qui a été instauré pour introduire la notion de plaisir, indispensable au patient !

La première phase consiste à apporter 50 % des apports sous forme d’une alimentation orale ou entérale (Modulen®) et 50 % CDED.

La phase 1 comporte 5 aliments obligatoires (le blanc de poulet, 2 œufs, 2 pommes de terre épluchées et refroidies, 1 pomme pelée et 2 bananes).

Le but étant de fournir d’une part des protéines de haute qualité, essentielles à la renutrition du patient et d’autre part, des amidons résistants et de la pectine qui stimulent la croissance des bactéries bénéfiques du microbiote. Celles-ci à leur tour, lors de la fermentation de ces glucides complexes, produiront des acides gras à courtes chaînes qui ont un rôle majeur dans la rémission.

En effet, les acides gras à chaînes courtes sont la source principale d’énergie des colonocytes, ils modulent la sécrétion du mucus ainsi que l’immunité et ils régulent le pH luminal en faveur des bactéries bénéfiques au microbiote. (12)

La phase 1 comporte également une liste d’aliments autorisés comme du poisson blanc : une fois par semaine, du riz ainsi que sa farine et des nouilles choisies sans additifs ; 5 fraises, 1 avocat à consommer tout au long de la journée pour la qualité de ses graisses, 1 tranche de melon, 2 tomates, 3 feuilles de salade, 1 demi-tasse de feuilles d’épinards crus, 1 carotte, 2 concombres épluchés et 1 verre de jus d’orange pressé.

Ces aliments permettent de varier l’alimentation et d’introduire des végétaux crus, riches en fibres solubles sans risque de sténose. À ces aliments s’ajoutent de l’huile d’olive et de colza, des épices, et des condiments pour donner de la saveur aux plats, indispensable au bon déroulement du CDED.

Les autres aliments sont interdits particulièrement les produits laitiers, les céréales contenant du gluten, les autres viandes, la levure, les aliments transformés trop gras, trop sucrés, contenant des additifs comme les émulsifiants, la carraghénane, les sulfites, les dextrines maltose.

La phase 2 consiste à apporter 25 % des apports sous forme d’alimentation entérale/orale (Modulen®) et 75 % CDED. Les 5 aliments obligatoires sont toujours bien présents dans la phase 2.

La liste des fruits et des légumes s’allonge de semaine en semaine.

A la liste des aliments protéinés, s’ajoute 2 fois par semaine du thon en boîte à l’huile et si le patient le désire vraiment une portion de viande rouge.

A la liste des féculents, s’ajoute 1 tranche de pain aux céréales contenant du gluten mais préparé maison sans levure fraîche, 1/2 tasse de lentilles ou autres légumineuses, 1/2 à 1 tasse de quinoa en fonction du risque de sténose, 1 tasse de flocons d’avoine ; s’ajoute également le maïs et sa farine en semaine 10. Quelques amandes ou noix peuvent être intégrées.

La phase 3 comprend 5 jours consécutifs de phase 2 avec un élargissement du régime. Tous les morceaux du poulet sauf les abats et les ailes, une portion de yaourt et d’autres produits de la mer comme des crustacés frais s’ajoutent à la liste des protéines. A la liste des féculents, s’ajoutent 2 tranches de pain aux céréales ou une portion de pâtes en alternance.

La liste des fruits et des légumes s’allonge pour ne garder comme aliments interdits que : le kaki, la grenade, la figue de barbarie, le fruit de la passion, le céleri en branche et le chou frisé en grande quantité.

Les 2 autres jours, le patient pourra consommer 4 repas en toute liberté pour autant que ce soit cuisiné maison. Par exemple, il pourra consommer des céréales, un hamburger maison, une pizza, du fromage, du lait, du saumon, un dessert (du chocolat, un gâteau ou un biscuit), une glace dans une proportion toujours « raisonnable ». Un repas au restaurant correspond à une journée de liberté. Il choisira toutefois des aliments non transformés.

L’idéal, serait que cette phase dure le plus longtemps possible et pour se faire le patient doit être soutenu et encouragé.

Si toutefois, le patient décide de ne plus prendre sa nutrition orale/entérale, il faudra veiller aux apports en calcium, voire les supplémenter.

Si malheureusement, il décide de ne plus suivre le Modulife®, il faudra toujours l’encourager à suivre le Healthy Diet.

Le Healthy Diet consiste à consommer des aliments frais non transformés, avec suffisamment de végétaux (légumes et fruits), des fruits oléagineux, de graines et de légumes secs. Les poissons variés, les mollusques, les crustacés et les volailles sont à privilégier à toutes les autres viandes surtout celles qui ont été transformées. La viande rouge est à limiter à 1 fois par semaine.

Il s’agit également de cuisiner maison en menant des cuissons saines (vapeur, au four, en papillote) et d’utiliser des huiles d’assaisonnement de qualité comme l’huile d’olive, de noix, de colza.

Si ce sujet vous intéresse, une formation est disponible sur www.modulifexpert.com

Une plateforme dédiée aux patients a été conçue pour améliorer l’observance du traitement et l’adhésion thérapeutique sur www.mymodulife.fr.

Références :

(1) Ghione S et al. (2016) Augmentation de l’incidence de la maladie de Crohn et de la recto-colite hémorragique chez l’adolescent sur une période de 21 ans. Archives de pédiatries, vol 23; 536-537

(2) Hebuterne X. (2019) Nutr Clin Metab ;33(2):126-30

(3) Narula N et al. (2021) Association of ultra-processed food intake with risk of inflammatory bowel disease: prospective cohort study. BMJ.

(4) Levine et al. (2018) Evolving role of diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gut; 67: 1726-1738

(5) Van Rheenen P.F et al. (2021) The medical management of Paediatric Crohn’s disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline update.

(6) Pigneur B, et al. (2019) Mucosal Healing and Bacterial Composition in Response to Enteral Nutrition Vs Steroid-based Induction Therapy – A randomised Prospective Clinical Trial in Children With Crohn’s Disease. J Crohns Colitis; 13: 846-55

(7) Borrelli O, et al. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn’s disease: a randomized controlled open-label trial. (2006) Clin Gastro-enterol Hepatol; 4: 744-53

(8) Hu D et al. (2014) Exclusive enteral nutritional therapy can relieve inflammatory bowel stricture in Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol; 48: 790-5

(9) Levine A et al. (2019) Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology., doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.04.021.

(10) Levine A et al. Dietery guidance from the international organization for the study if inflammatory bowel diseases. (2020) Clinical Gastroenterology and Hepatology. Vol 18; 1381-1392.

(11) Bischoff SC et al. (2023) ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition. 42: 352-379

(12) Canani R.B et al. (2011) Effets bénéfiques potentiels du butyrate dans les maladies intestinales et extra-intestinales. Monde J Gastroenterol. 17(12) : 1519-1528

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20e Journée d’étude | 22/02/2024 | Lumière sur la santé intestinale

Les fibres dans tous leurs états …

Delphine Brees
Aurore Collignon
10/06/2024

Les fibres alimentaires regroupent un ensemble hétérogène de polysaccharides caractérisés par leur résistance aux enzymes digestives. Faisons plus ample connaissance avec ces glucides complexes principalement présents dans les aliments d’origine végétale.

Delphine Brees, diététicienne, diététicienne clinique – CHU Brugmann
Aurore Collignon, diététicienne, cheffe du service diététique - Citadelle Liège

Les fibres alimentaires sont « des polymères glucidiques composés de minimum trois unités monomériques d’hexose, qui ne sont ni digérés ni absorbés dans l’intestin grêle ». [1] Ce terme englobe les polysaccharides (cellulose, hémicellulose, pectine, b-glucane, inuline), les oligosaccharides (fructo-oligosaccharide, galacto-oligosaccharide), l’amidon résistant, la lignine et les substances de plantes associées (polyols, gommes, mucilages, psyllium, sterculia).

Des fibres synthétiques sont parfois intégrées dans les produits industriels mais doivent avoir démontré un effet fonctionnel bénéfique sur la santé. [2,3]

Les fibres non absorbées dans l’intestin grêle se retrouvent dans le côlon où la plupart des composés sont fermentés par les bactéries du microbiote intestinal. [4]

Caractéristiques des fibres

Les aliments sources contiennent un mélange de fibres en proportion variable. Elles sont caractérisées par leur solubilité et fermentescibilité.

Solubilité

Les fibres sont dites solubles lorsqu’elles se solubilisent dans l’eau. Certaines ont la capacité de former un gel. Cette caractéristique joue un rôle dans le ralentissement de la vidange gastrique et donne une consistance aux selles influençant peu le volume des selles. Ces fibres ont une grande capacité d’absorption d’eau.

Les fibres insolubles ont une moindre capacité d’absorber l’eau limitant sa réabsorption. Elles augmentent le volume et la consistance fécale.

Elles sont plus irritantes pour la muqueuse intestinale augmentant la sécrétion de mucus, le péristaltisme et la vitesse de transit intestinal. [2,5,6,7,8]

Fermentescibilité

Toutes les fibres solubles sont fermentescibles mais pas l’inverse. Une fibre est qualifiée de fermentescible lorsqu’elle est fermentée par le microbiote intestinal et produit des acides gras à chaine courte (AGCC) et des gaz.

Les fibres fermentescibles peuvent avoir pour effet un inconfort abdominal voire des douleurs, des flatulences et des ballonnements. [9]

Quant à l’amidon résistant, il en existe plusieurs types ayant chacun leur résistance propre sur la digestion. [2]

Table 1 : Summary of the physiological effects of different types of fiber [3]

Transformation des fibres

Le processus de transformation des denrées alimentaires peut influencer leur teneur en fibres.

Le procédé de broyage va affecter la matrice cellulaire de l’aliment, et ainsi réduire sa capacité à absorber l’eau. A l’inverse, l’avoine aura une surface d’absorption augmentée.

Le raffinage va ôter l’enveloppe du grain de la céréale, et donc d’une partie de ses fibres, en particulier insolubles.

La fermentation va faire intervenir des enzymes qui vont dégrader la paroi cellulaire et donc réduire la teneur en fibres.

Le mûrissement des fruits va induire une solubilisation de la pectine et de la cellulose.

Le pressage des fruits et des légumes va fortement diminuer leur teneur en fibres insolubles, laissant une petite quantité de pectine et de fibres insolubles.

La congélation n’a pas montré d’effets significatifs sur la teneur en fibres des aliments.

La cuisson des aliments aura, en revanche, un effet plus ou moins important sur la teneur en fibres des aliments en détruisant une partie de

leur structure. Elle diminue la viscosité, augmente la fermentescibilité et solubilise les fibres insolubles. [2]

Effets bénéfiques des fibres

En plus de leur effet mécanique, les fibres modulent le microbiote intestinal. Leur consommation influence positivement la flore bactérienne grâce à leur effet prébiotique.

Leur fermentation participe à la récupération énergétique par la production d’acides gras à chaine courte au niveau colique. Elles participent au maintien de l’intégrité de la barrière intestinale et d’un système immunitaire sain. [10]

Table 2 : Effets bénéfiques des fibres

Recommandations

Chez l’adulte, il est recommandé de consommer 25 à 30 g de fibres par jour.

Lors de certaines situations cliniques, la quantité de fibres peut se voir réduite. Dans leur publication de 2019, la SFNCM et l’AFDN se positionnent quant à la mise en place d’une alimentation thérapeutique « pauvre en fibres stricte » (10 à 14 g/j de fibres) et « pauvre en fibres » (15 à 20 g/j de fibres). Une alimentation inférieure à 10 g/j de fibres n’a pas fait ses preuves d’un bénéfice thérapeutique ou diagnostique supplémentaire.

L’alimentation pauvre en fibres stricte admet les jus de fruits sans pulpe, les pommes de terre sous toutes les formes, le pain blanc, le lait et les dérivés du lait. Toutefois, les céréales complètes, les légumes et les fruits sont exclus.

Il est recommandé de réserver l’alimentation pauvre en fibres stricte à visée thérapeutique dans les sténoses intestinales symptomatiques ; à visée diagnostique dans certaines explorations digestives (type coloscopie, colo-scanner, entéro IRM. . .) ou à visée symptomatique.

Elle permet de réduire le volume des selles, l’émission de gaz et la vitesse du transit.

L’alimentation pauvre en fibres est un niveau intermédiaire entre l’alimentation pauvre en fibres stricte et standard.

Elle intègre, outre les jus de fruits sans pulpe, les légumes et fruits dont la teneur en fibres est inférieure à 3 g/100 g tout en continuant à exclure les céréales complètes, les légumineuses et les fruits secs. Les matières grasses d’assaisonnement ne sont pas limitées.

L’alimentation pauvre en fibres peut être indiquée dans un objectif thérapeutique pour des pathologies nécessitant un niveau de restriction en fibres modéré, telle une sténose intestinale peu ou pas symptomatique ou une gastroparésie. Elle peut être également indiquée à visée symptomatique lors de l’élargissement d’une alimentation pauvre en fibres stricte, et par ailleurs en réalimentation digestive. Elle vise à préserver le confort digestif tout en limitant les restrictions, et donc à améliorer les ingesta.

Ces alimentations thérapeutiques doivent être adaptées à la tolérance individuelle et réévaluées.

Elles n’engendrent pas de risque nutritionnel majeur à condition d’être prescrites pour une courte période et sous la supervision d’un diététicien. [3,11]

Allégations de santé

Le règlement (CE) N o 1924/2006 du parlement européen et du conseil du 20 décembre 2006 clarifie les allégations nutritionnelles et de santé portant sur les denrées alimentaires.

« Une allégation selon laquelle une denrée alimentaire est une source de fibres, ou toute autre allégation susceptible d’avoir le même sens pour le consommateur, ne peut être faite que si le produit contient au moins 3 g de fibres par 100 g ou au moins 1,5 g de fibres par 100 kcal ».

« Une allégation selon laquelle une denrée alimentaire est riche en fibres, ou toute autre allégation susceptible d’avoir le même sens pour le consommateur, ne peut être faite que si le produit contient au moins 6 g de fibres par 100 g ou au moins 3 g de fibres par 100 kcal ».

Fibres et hydratation

Comme le rappelle la National Institute of Clinical Excellence, il faut boire au moins 8 verres par jour en favorisant l’eau et les boissons non caféinées. [12]

Une hydratation adéquate est nécessaire au fonctionnement des fibres alimentaires, et indispensable pour pouvoir bénéficier de leurs effets positifs.

Conclusion

L’intérêt pour les fibres alimentaires est grandissant. Les dernières recherches mettent en lumière de nombreux effets bénéfiques pour ces fibres qui n’ont pas fini de dévoiler tous leurs secrets.

Outre les recommandations de consommation pour la population générale, les sociétés savantes ont permis l’harmonisation de la terminologie et l’indication des alimentations pauvre en fibres stricte et pauvre en fibres.

Souvent mises en place à des fins symptomatiques, ces alimentations thérapeutiques doivent être limitées dans le temps pour éviter le risque nutritionnel qu’elles pourraient engager à plus long terme.

Le rôle du diététicien est indispensable pour leur personnalisation, leur adaptation à la tolérance individuelle du patient et leur réévaluation régulière.

Références :

1/ Règlement (UE) n o 1169/2011 du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2011, Pub. L. No. 32011R1169, 304 OJ L 18 (2011).

https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/FR/TXT/PDF/?uri=CELEX:32011R1169&rid=1

2/ Denies, L. (2020). Amélioration de la littératie en santé de patients atteints de polypose adénomateuse familiale ou syndrome de Lynch après une chirurgie colorectale : mutualisation de l’expertise de professionnels de santé et de l’expérience des patients [Travail de fin d’études]. Institut Paul Lambin (HE Vinci).

3/ Makharia, G., Gibson, P., Bai, J., Crowe, S., Karakan, T., Lee, Y. Y., McNamara, L., Muir, J., Oruc, N., Quigley, E., Sanders, D., Tuck, C., Yurdaydin, C., & LeMair, A. (2018). Diet and the Gut. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/diet-and-the-gut

4/ Vanhauwaert, E., Matthys, C., Verdonck, L., & De Preter, V. (2015). Low-Residue and Low-Fiber Diets in Gastrointestinal Disease Management. Advances in Nutrition, 6(6), 820-827. doi:10.3945/an.115.009688

5/ Anderson, J. W., Baird, P., Davis, R. H., Ferreri, S., Knudtson, M., Koraym, A., Waters, V., & Williams, C. L. (2009). Health benefits of dietary fiber. Nutrition Reviews, 67(4), 188-205. doi:10.1111/j.1753-4887.2009.00189.x

6/ El-Salhy, M., Ystad, S. O., Mazzawi, T., & Gundersen, D. (2017). Dietary fiber in irritable bowel syndrome (Review). International Journal of Molecular Medicine, 40(3), 607-613. doi:10.3892/ijmm.2017.3072

7/ Melchior, C., Maccarone, M., Lemaitre, C., & Ducrotté, P. (2015). Que reste-t-il en 2015 des régimes en hépatogastroentérologie ? Nutrition Clinique et Métabolisme, 29(2), 101-108. doi:10.1016/j.nupar.2015.03.002

8/ Zhu, Y., Hsu, W. H., & Hollis, J. H. (2013). The Impact of Food Viscosity on Eating Rate, Subjective Appetite, Glycemic Response and Gastric Emptying Rate. PLoS ONE, 8(6), e67482. doi:10.1371/journal.pone.0067482

9/ El-Salhy, M., Ystad, S. O., Mazzawi, T., & Gundersen, D. (2017). Dietary fiber in irritable bowel syndrome (Review). International Journal of Molecular Medicine, 40(3), 607-613. doi:10.3892/ijmm.2017.3072

10/ The Crohn’s Disease Exclusion Diet: A Comprehensive Review of Evidence, Implementation Strategies, Practical Guidance, and Future Directions; Rotem Sigall Boneh, et al., Inflammatory Bowel Diseases, 2023, XX, 1–15.

https://doi.org/10.1093/ibd/izad255 Advance access publication 18 November 2023

11/ Vaillant, M.-F., Alligier, M., Baclet, N., Capelle, J., Dousseaux, M.-P., Eyraud, E., Fayemendy, P., Flori, N., Guex, E., Hennequin, V., Lavandier, F., Martineau, C., Morin, M.-C., Mokaddem, F., Parmentier, I., Rossi-Pacini, F., Soriano, G., Verdier, E., Zeanandin, G., & Quilliot, D. (2019). Recommandations sur les alimentations standard et thérapeutiques chez l’adulte en établissements de santé. Nutrition Clinique et Métabolisme, 33(4), 235-253. doi:10.1016/j.nupar.2019.09.002

12/ Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management Clinical guideline. Published: 23 February 2008. www.nice.org.uk/guidance/cg61 NICE 2021.

Last updated 4 April 2017

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Les TCA

L’éducation thérapeutique dans l’accompagnement diététique des troubles des conduites alimentaires.

Elodie De Jode
27/05/2024

La Haute Autorité de Santé (2010) définit le « trouble du comportement visant à contrôler son poids et altérant de façon significative la santé physique comme l’adaptation psychosociale, sans être secondaire à une affection médicale ou à un autre trouble psychiatrique ».

Que ce soit en Belgique, en France, en Suisse ou bien au Canada, les troubles des conduites alimentaires (TCA) font l’objet de programmes structurels afin d’accompagner le mieux possible les patients et leur permettre d’améliorer leur état de santé mental et physique.

Elodie De Jode, Diététicienne membre du comité de rédaction de l’Actu-Diéta.

Selon les résultats de l’enquête de santé (Sciensano, 2018), 7% des Belges souffrent d’un trouble des conduites alimentaires. Il touche tant les femmes que les hommes à tout âge.

Les TCA sont des troubles associés à divers facteurs de risque : facteurs neurobiologiques, socioculturels, familiaux, habitudes alimentaires, etc. La difficulté de gérer son stress, l’acceptation de ses émotions, l’idéal minceur, les réseaux sociaux, l’autonomie financière peuvent également participer à l’aggravation de ces troubles.

Les liens entre l’utilisation intensive des réseaux sociaux et l’apparition des TCA s’étudient de plus en plus. Après quelques recherches, « les réseaux sociaux participent à une représentation biaisée de la société, favorisant l’insatisfaction corporelle et les comportements restrictifs liés à l’alimentation ». Cependant, tel que mentionnés ci-dessus, ces troubles sont multifactoriels et l’impact des réseaux sociaux n’est qu’un facteur parmi d’autres.

Les TCA, une préoccupation en matière de santé publique

Les problèmes de santé mentale font partie des soins les plus difficiles à prodiguer. Simplement par le fait que pour répondre précisément à la souffrance du patient il faut déjà qu’il soit conscient lui-même de la situation. Le patient ne voit pas toujours la nécessité de faire appel à un professionnel. Ce constat est directement lié aux symptômes associés aux TCA : l’une des premières phases du trouble est que le patient se sente « fort », « plus productif », « rien ne lui échappe », son estime de lui-même est à son maximum, il sent qu’il contrôle parfaitement sa vie. Certains auteurs parlent « d’euphorie du contrôle ou hypomanie » caractérisé par l’INICEA (Inicea est un acteur de l’hospitalisation privée en France) comme étant « un sentiment important de joie et de bien-être ou une irritabilité et une hyperactivité » où le patient a tendance à nier son état. Ce symptôme retarde la démarche de faire appel à un professionnel, aggrave les schémas obsessionnels et amplifie les effets néfastes sur la santé physique et mentale du patient.

En Suisse, des outils de dépistage des troubles des conduites alimentaires (par exemple : EAT) apparaissent sur internet en libre accès pour évaluer les sentiments, attitudes ou comportements liés à la prise alimentaire.

De par la difficulté à diagnostiquer ces troubles à temps, d’après l’étude du SPF SPSCAE (2010-2021), le nombre d’hospitalisations sous contrainte a augmenté en Belgique ces dernières années.

Ce constat participe aux nouvelles mesures mises en place par les instances de santé depuis ce 1e février 2024 : les patients de moins de 23 ans diagnostiqués avec un trouble des conduites alimentaires peuvent bénéficier d’un trajet de soins grâce à l’intervention de leur médecin. Précisément, il s’agit ici de situations d’anorexie mentale, d’hyperphagie boulimique et de boulimie. Cette nouvelle mesure favorise différentes dimensions des soins santé mentale à savoir l’accessibilité, l’adéquation, la qualité et la continuité des soins.

Dans le cadre du trajet de soins prévu par l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI), une collaboration entre l’équipe soignante de première ligne de l’hôpital et des équipes ambulatoires multidisciplinaires s’opère. Au moins un des prestataires de soins autour du patient est convié à la consultation avec le médecin (psychologue, diététicien, psychiatre, pédiatre).

Tout diététicien agréé et conventionné avec le réseau SMEA peut accompagner le patient et intervenir avec les autres professionnels de santé. Les consultations diététiques peuvent se faire individuellement ou collectivement, en présentiel (obligation pour les deux premières séances) ou à distance avec autorisation parentale au préalable si le patient est mineur.

Les TCA et l’éducation thérapeutique

D’après la Haute Autorité de Santé, l’éducation thérapeutique des patients atteints de troubles des conduites alimentaires (TCA) vise à accompagner les patients et les encourager à développer leur empowerment dans le cadre d’une maladie chronique.

L’intérêt d’intégrer l’éducation thérapeutique dans l’accompagnement diététique est de permettre au patient d’acquérir de nouvelles compétences nutritionnelles, prendre conscience de ses obsessions corporelles, anticiper les rechutes et éviter la restriction alimentaire. Cette approche est pluridisciplinaire.

Comment s’y prendre concrètement ? Il n’y a pas d’approche unique pour aborder cette thématique avec le patient.

Toutefois, travailler avec le patient en entretien motivationnel peut changer durablement un comportement positivement. Faire appel à la motivation intrinsèque du patient est un moyen puissant pour aborder ce trouble.

Les objectifs de cet accompagnement permettront d’aider le patient à reconnaitre les signes annonciateurs, prendre conscience de ses émotions, contrecarrer les situations stressantes.

Le modèle transthéorique de changement établi par Prochaska et DiClemente (1980) peut aider le diététicien à travailler sur les différentes phases que traverse le patient.

L’intérêt de ce modèle est de comprendre la progression du patient, de s’adapter aux phases qu’il vit et de prévenir les rechutes éventuelles (épisode d’hyperphagie par exemple).

Tout de même, cet outil doit d’être utilisé avec flexibilité car il n’intègre pas l’ensemble des processus de ce trouble, notamment : les émotions.

Puisque l’éducation thérapeutique met le patient au centre de l’accompagnement et lui donne une part active à son suivi thérapeutique : voici le témoignage d’Estelle, 24 ans en Province de Luxembourg, souffrante de TCA depuis 7 ans, volontaire à partager son vécu.

Estelle, parle-nous de toi : qui es-tu ?

Je suis passionnée par le sport, j'en pratique depuis l'âge de 3 ans. J'ai pratiqué pas mal de sports différents. J’apprécie la photographie, je suis modèle photo débutante. On dit de moi que j’aime faire plaisir aux autres par de petites attentions. Je recherche la joie de vivre, la simplicité.

Quelle est ton histoire avec les TCA ?

J'en souffre depuis l'été 2017, la première personne à qui j'en ai parlé était mon ancienne meilleure amie. Elle m'a dit tout de suite que ce n'était pas normal et que je devais en parler le plus vite possible à un adulte, un professionnel de santé. Elle m'a proposé d'en parler à mon médecin traitant de l'époque, j'ai refusé mais elle m'a menacé d'en parler elle-même, j’ai fini par accepter. Ne sachant pas comment aborder le sujet, je l’ai fait par écrit. Cette lettre je l'ai encore… Quand j'ai été la voir pour lui en parler je venais de fêter ma majorité. Après avoir lu la lettre elle m'a simplement prescrit des antidépresseurs… Il m’a fallu 7 mois avant de les prendre, la situation s’était aggravée, ma souffrance était de plus en plus intense. En 2018, j’ai voulu que toute la douleur s’arrête et j’ai pris tous les médicaments en une fois… J’ai été admise aux urgences et mes parents et les médecins m’ont hospitalisée sous contrainte. J’ai pu choisir l’hôpital dans lequel je voulais être hospitalisée. J’y suis restée 4 mois pour TCA et tentatives de suicide. Depuis, j’ai été hospitalisée entre 8 et 10 fois. La dernière en date est celle de décembre 2023 où l’on m’a mise une sonde naso-gastrique. Je me suis sentie abandonnée… J’étais terrifiée, pleine d’angoisse et de stress. J’en veux beaucoup aux docteurs… Je sais que j'ai une maladie mais paradoxalement pour moi je ne suis pas malade. J'ai voulu fuir, arracher ma sonde, jeter mes plateaux par terre, crier, mais je suis restée forte pour ma voisine de chambre, devenue amie aujourd’hui…

Avec le recul, comment as-tu vécu cette hospitalisation sous contrainte ?

Des patients qui ont parfois la même pathologie, ça c'est le plus dur. Surtout l'anorexie. Car c'est une maladie compétitive malheureusement ... Je trouve qu’on ne nous prépare pas assez au retour à la maison. Nous sommes lâchés dans la nature parfois, encore avec des idées noires… A chaque début d'hospitalisation, un ou plusieurs patients voulant faire connaissance avec moi, se livraient à moi… alors que moi aussi je souffre. Certaines hospitalisations ont été plus toxiques que bénéfiques pour moi. C’est pour ça, qu’aujourd’hui, je ne veux plus jamais y aller… Le positif est que j'ai fait quelques belles petites rencontres avec lesquelles je suis toujours en contact aujourd’hui. En plus, j’ai pu rencontrer quelques bons soignants dont mes 2 psychologues actuels qui traitent mes troubles du comportement alimentaire. J’ai confiance en eux et ça me permet d’avance petit à petit… Pour ce qui est de la sonde, je ne l'ai pas accepté et je ne l'accepte toujours pas. Si les personnes proches autour de moi ne me disaient pas de la garder quand j'en ai marre, je l'aurais enlevé depuis bien longtemps. Aujourd’hui, je suis toujours en souffrance, je ne veux pas prendre de poids. Cette idée est toujours insupportable pour moi…

Ressources/Outils en libre accès à destination du diététicien (disponible sur le site de l’INAMI):

> Formation nécessaire du diététicien pour accompagner le patient : https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/annexe_convention_formation_dieteticien.pdf

> Template de portefolio : https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/annexe_convention_template_portfolio_dieteticien.pdf

> Convention pour le financement du trajet de soins troubles de l’alimentation : https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_financement_trajet_soins_troubles_alimentation.pdf

> Trajets de soins pour les TCA : https://www.health.belgium.be/fr/news/trajets-de-soins-pour-les-jeunes-atteints-de-troubles-alimentaires

> Test dépistage TCA : http://medicalcul.free.fr/scoff.html ; http://psychologie-ge.ch/Test_Comportement_Alimentaire_EAT.html

Références :

https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/etat-de-sante/determinants-de-sante/alimentation

https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/hspa/domaines-de-soins-specifiques/soins-de-sante-mentale

https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/20220816_rapport_gedwongen_opnamen_fr.pdf

https://www.sciensano.be/sites/default/files/summ_mh_fr_2018.pdf

https://eetexpert.be/

https://dial.uclouvain.be/memoire/ucl/fr/object/thesis:15048/datastream/PDF_02/view

https://online.yu.edu/wurzweiler/blog/prochaska-and-diclementes-stages-of-change-model-for-social-workers

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Ce qui change en 2024

Modifications de l’algorithme sous-tendant le Nutri-Score

Hélène Alexiou
23/05/2024

Le Nutri-Score, c’est ce logo coloriel en face avant des emballages présent en Belgique depuis 2018. L’algorithme qui sous-tend son calcul a fait l’objet de modifications, qui sont entrées en vigueur ce 1^er janvier 2024.

Dans sa nouvelle version, le Nutri-Score permet un meilleur alignement avec les Food-Based Dietary Guidelines (FBDG) (recommandations nutritionnelles) des différents pays européens l’ayant adopté.
Zoom sur ses changements récents et son utilité en matière de santé publique, et pour les diététicien·ne·s.

Hélène Alexiou, diététicienne agréée, maître-assistante à la HE Vinci et membre du Comité Scientifique du Nutri-Score.

Qu’est-ce que le Nutri-Score ?

Le Nutri-Score est un logo visuel en face avant des emballages, facilement reconnaissable par tous, et représenté par une échelle à 5 couleurs (vert foncé à orange foncé). Chaque couleur est associée à une lettre, représentant la qualité nutritionnelle du produit : le vert foncé est associé à la lettre A (la qualité nutritionnelle la plus favorable) et l’orange foncé est associé à la lettre E (une qualité nutritionnelle plus défavorable).

L’objectif du Nutri-Score est de traduire les chiffres de la déclaration nutritionnelle – incompréhensibles pour la plupart des consommateurs qui n’ont pas de repères nutritionnels pour interpréter ces valeurs – en quelque chose de simple et compréhensible.

Les consommateurs sont souvent perdus face aux chiffres énoncés dans ce tableau. Quelle valeur donner en effet à un paquet de céréales petit-déjeuner contenant 1g de sel/100g par exemple ?

Le but du Nutri-Score est donc d’aider les consommateurs à reconnaître la qualité nutritionnelle globale des aliments. Ceci leur permet de comparer, sur une base relative, la qualité d’aliments qui sont comparables en termes de consommation (ex : comparer différents types de céréales petit-déjeuner), et donc d’orienter leurs choix vers des aliments de meilleure qualité nutritionnelle. Il encourage également les fabricants à améliorer la qualité nutritionnelle de l’offre alimentaire, via des reformulations et innovations. Il est actuellement mentionné sur base volontaire par les industriels, producteurs et distributeurs.

Le Nutri-Score constitue donc un outil précieux pour le diététicien, afin de l’aider à orienter ses patients dans le choix d’aliments plus sains.

Des outils de communication ont été développés en France¹ et en Belgique², afin d’en faciliter sa compréhension.

Focus sur les modifications apportées à l’algorithme du Nutri-Score

Il convient de noter avant tout, que le Nutri-Score, dans sa 1^ère version, affichait déjà une cohérence raisonnable avec les FBDG actuels.

La mise à jour de l’algorithme du Nutri-Score a cependant permis de corriger certaines limites identifiées, permettant ainsi une meilleure différenciation des produits d’une même catégorie (mieux répartis dans les catégories A à E), et un meilleur alignement avec les FBDG des différents pays l’ayant adopté.

Parmi les changements, on peut citer une augmentation des points attribués aux éléments défavorables (sucres, sel), et une modification de l’allocation des points pour les fibres et les protéines.

L’algorithme mis à jour adopte une approche plus stricte pour les produits à forte teneur en sel ou pour les produits sucrés, mais également vis-à-vis de constituants préoccupants, tels que les édulcorants dans les boissons. Les produits avec de faibles niveaux de constituants alimentaires favorables ont été systématiquement déplacés vers des cotes moins favorables.

Du côté des huiles et fruits à coque, un algorithme différent de celui des aliments solides a permis une meilleure différenciation et répartition des huiles entre les catégories A à E, en fonction de leur teneur en acides gras saturés. L’huile d’olive sera dorénavant scorée B ainsi que les huiles végétales à faible teneur en acides gras saturés (colza, noix, huile de tournesol oléique, entre autres). Le beurre et l’huile de coco restent quant à eux dans la catégorie E.

Les fruits à coque rentrent également dorénavant dans l’algorithme des huiles, étant donné leur teneur en lipides élevée. Une meilleure discrimination sera également présente pour les noix et graines sans sel ni sucres ajoutés (classés A ou B).

Coup d’œil sur les principaux changements du Nutri-Score 2024 (3) :

Une amélioration de la différenciation des céréales complètes et du pain complet (principalement classé A) par rapport aux produits raffinés (C). Ceci n’était pas le cas auparavant (les pains blancs étant régulièrement classés A ou B).
Un classement plus strict des produits à forte teneur en sel (ex : préparations de viande, plats préparés, snacks salés).
Une allocation des points plus stricte pour les produits sucrés, avec des répercussions sur les produits laitiers sucrés et les céréales petit-déjeuner à teneur relativement élevée en sucre (désormais susceptibles d’être moins bien catégorisés).
Le poisson, en particulier le poisson gras (sans sel ou huile ajoutée) est mieux classé (A ou B).
Certains fromages à pâte pressée à faible teneur en sel (tels que l’emmenthal) peuvent être classés C (alors que tous les fromages étaient au moins classés D, en raison de leur teneur en sel)
Les produits composites (plats préparés, pizzas) sont généralement déplacés vers une catégorie moins favorable.
Enfin, une règle spécifique dans l’algorithme des aliments généraux a été introduite afin de limiter les points en provenance des protéines pour la viande rouge. La viande rouge sera moins bien classée comparativement à la volaille ou au poisson, permettant un meilleur alignement avec les recommandations nutritionnelles visant à limiter leur consommation.

Pour les autres groupes d’aliments, la classification reste généralement inchangée.

Du côté des boissons, bien que le Comité Scientifique ait estimé que la classification précédente soit globalement adéquate, certaines catégories méritaient une amélioration, notamment les boissons lactées à forte teneur en sucres et les boissons contenant des édulcorants⁴.
Les modifications suivantes ont été effectuées :

L’eau est la seule boisson classée dans la catégorie A du Nutri-Score.
Le lait, les boissons lactées, les boissons fermentées à base de lait et les boissons végétales seront inclus dans la catégorie des boissons (et non plus, dans la catégorie des aliments généraux, comme c’était le cas dans la version précédente de l’algorithme). Les boissons lactées sucrées à forte teneur en sucre sont mieux discriminées, et ne seront plus classées A ou B (comme c’était le cas), mais principalement dans les catégories D et E.
Un ajout de points négatifs dans le calcul du Nutri-Score est prévu en cas de présence d’édulcorants dans les boissons, permettant ainsi une meilleure adéquation entre la classification des boissons édulcorées par le Nutri-Score et les recommandations de santé publique. Les boissons édulcorées (classées B dans la précédente version), seront au moins catégorisées C (voire D ou E si ces boissons contiennent à la fois des édulcorants et du sucre).
Les boissons sucrées contenant une teneur en sucre très limitée (<2 g/100ml) seront dans la catégorie Nutri-Score B, alors que celles contenant des quantités de sucre élevées seront maintenues en D/E.

Les modifications apportées sont détaillées dans 2 rapports publiés par le Comité Scientifique du Nutri-Score ^3,4.

Ces modifications sont le résultat du travail d’un groupe de coordination transnationale, mis en place début 2021, pour faciliter l’utilisation du Nutri-Score entre les différents pays l’ayant adopté (7 pays). Ce groupe réunit un comité de pilotage ainsi qu’un comité scientifique.
Ce dernier est constitué de 13 experts indépendants (en nutrition, épidémiologie et santé publique) des pays engagés, et qui ont travaillé sur la modification de l’algorithme. La mission principale du comité scientifique est de s’assurer que l’algorithme intègre les dernières connaissances scientifiques, afin d’avoir un meilleur alignement avec les différentes recommandations nationales en matière d’aliments.

Globalement, le système de calcul, qui fonctionnait déjà relativement bien, a gardé sa cohérence par rapport à la classification des produits alimentaires, tout en corrigeant certaines limites identifiées pour le Nutri-Score, et en améliorant l’alignement entre le système et les FBDG des 7 pays l’ayant adopté.

Mais comment est-il calculé ?

Le Nutri-Score a été développé par une équipe de chercheurs indépendants en France en 2014⁵, et a été officiellement introduit en France en 2017. D’autres pays européens l’ont depuis lors adopté, tels que la Belgique (en 2018), la Suisse, l’Allemagne, le Luxembourg, les Pays-Bas et l’Espagne.

L’algorithme de calcul du Nutri-Score prend en compte les données de composition nutritionnelle présentes dans la déclaration nutritionnelle obligatoire, ou dans la liste des ingrédients. Ceci permet une totale transparence par rapport à l’adéquation de l’attribution du code couleur du Nutri-Score.

L’algorithme du Nutri-Score (différent pour les aliments solides, les huiles et fruits à coque et les boissons) reflète, par 100 g de produit (ou 100ml pour les liquides), la balance entre des éléments positifs (fibres, protéines, % de fruits, légumes et légumineuses) et des éléments négatifs pour la santé (énergie, sucres, acides gras saturés et sel). Le score nutritionnel, obtenu par soustraction de la somme des positifs à celle des points négatifs, permet de donner une valeur unique et globale de la qualité nutritionnelle de l’aliment.

Validité scientifique et impact sur le comportement d’achat

Le Nutri-Score a fait l’objet d’un processus scientifique rigoureux tant dans l’élaboration de l’algorithme que de la validation du format graphique et de l’algorithme de classement des aliments et de sa capacité à attirer l’attention du consommateur et à être compréhensible⁶.

Il a notamment été démontré que Nutri-Score est le logo le plus efficace pour améliorer la capacité des consommateurs à correctement classer les aliments en fonction de leur valeur nutritionnelle, comparé à d’autres logos, dans des études regroupant plus de 12,000 participants dans 12 pays européens⁷.

De nombreuses études ont montré que la présence du Nutri-Score impacte le comportement d’achat et améliore la qualité nutritionnelle du panier d’achat, et ceci au sein de diverses populations, dont des sujets plus à risque (avec des niveaux socio-économiques plus bas, des étudiants, ou des sujets avec maladies chroniques)^8-12.

Ces études ont été menées dans des supermarchés ‘virtuels’, mais des données sont également issues d’études réalisées dans des magasins expérimentaux, pour tester l’impact de logos sur les achats en “situation réelle”¹³.

Contexte européen « fragile » :

En mai 2020, dans le cadre de son plan stratégique « Farm to Fork » (« de la ferme à la table »)¹⁴, et de la révision future de la réglementation INCO, la Commission Européenne a annoncé son intention d’adopter un logo nutritionnel simplifié en face avant des emballages obligatoire et harmonisé en Europe.
Il faut savoir que d’autres logos existent également en Europe, tels que le système des feux tricolores au Royaume-Uni ou encore le « verrou vert » dans les pays nordiques.

En 2022, le JRC, Centre Commun de Recherche de la Commission Européenne, a publié un rapport scientifique, relatif aux systèmes d’étiquetage nutritionnels en face avant des emballages. L’objectif de ce rapport étant d’analyser la compréhension des consommateurs vis-à-vis des systèmes d’étiquetage en face avant, leur utilisation ou encore leur effet sur leur comportement d’achat. Parmi les éléments mis en évidence, on retrouve que les consommateurs apprécient d’avoir un moyen simple et efficace les informant de la valeur nutritionnelle d’un produit, la présence de couleurs (visibilité, stimule l’attention), la simplicité du logo et leur caractère interprétatif. Des études montrent que la présence de logos en face avant peut avoir un impact positif sur les apports des consommateurs¹⁵.

Le Nutri-Score répond à toutes les caractéristiques développées dans ce rapport, en termes d’utilité et d’efficacité pour les consommateurs.

Cependant, un lobbying puissant est opposé au Nutri-Score, et retarde, au niveau européen, la décision que la Commission devait initialement rendre début 2023. Ce blocage est en particulier mené par le gouvernement et l’industrie agro-alimentaire italiens, qui actent pour éviter l’adoption du Nutri-Score. Le logo pénalise en effet de nombreux produits de la gastronomie italienne, tels que les jambons, fromages etc.

Ces actions vont à l’encontre de l’opinion scientifique en Europe, au sein de laquelle de très nombreux scientifiques et sociétés savantes soutiennent le Nutri-Score.
La demande sociétale, en relation avec les enjeux en matière de santé publique et la nécessité de pouvoir amener de la transparence vis-à-vis du panier d’achat des consommateurs, est présente aussi. Le BEUC (Bureau Européen des Unions de Consommateurs) et les ONG telles que FoodWatch supportent le Nutri-Score.

Conclusion

Le Nutri-Score un logo nutritionnel en face avant des emballages simple, clair, et efficace, qui permet de guider les consommateurs vers des choix alimentaires plus sains.
Ce score nutritionnel a vu son algorithme mis à jour depuis le 1^erjanvier 2024.

Ces changements corrigent certaines limites identifiées, et renforcent la cohérence globale du système et l’adéquation avec les différentes recommandations alimentaires des pays l’ayant adopté.

En aidant les consommateurs à être correctement informés par rapport à la qualité nutritionnelle des produits qu’ils consomment, c’est un outil qui présente un intérêt majeur en santé publique, et en particulier pour le diététicien.

Dans le contexte européen actuel, il faut espérer que la force de l’argumentation scientifique mènera à des décisions politiques mettant la santé publique à l’honneur.

Bibliographie

1/Blog Nutri-Score de l’Equipe de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle (EREN) Inserm/Inrae/Cnam/Université Sorbonne Paris Nord (2022, 08 octobre). Fiches pédagogiques et vidéos sur le Nutri-Score (en français).
https:// nutriscore.blog/2022/10/08/fiches-pedagogiques-et-videos-sur-le-nutri-score-en-francais/

2/Service Public Fédéral Santé publique. Outils de Communication. https://www.health.belgium.be/fr/le-nutri-score.

3/Scientific Committee of the Nutri-Score (2022). Update of the Nutri-Score algorithm – Update report from the Scientific Committee of the Nutri-Score 2022. https://www.santepubliquefrance.fr/determinants-de-sante/nutrition-et-activite-physique/articles/nutri-score/documents/rapport-2022-sur-les-modifications-de-l-algorithme-de-calcul-pour-les-aliments-solides-proposees-par-le-comite-scientifique-du-nutri-score.

4/Scientific Committee of the Nutri-Score (2023). Update of the Nutri-Score algorithm for beverages. Second update report from the Scientific Committee of the Nutri-Score V2-2023. https://www.santepubliquefrance.fr/determinants-de-sante/nutrition-et-activite-physique/documents/rapport-synthese/update-of-the-nutri-score-algorithm-for-beverages.-second-update-report-from-the-scientific-committee-of-the-nutri-score-v2-2023.

5/Hercberg, S. (2014). Propositions pour un nouvel élan de la politique nutritionnelle française de santé publique dans le cadre de la Stratégie nationale de santé – 1ère partie : mesures concernant la prévention nutritionnelle. 128.

6/Hercberg, S., Touvier, M., Salas-Salvado, J., & Group of European scientists supporting the implementation of Nutri-Score in Europe (2022). The Nutri-Score nutrition label. International journal for vitamin and nutrition research. Internationale Zeitschrift fur Vitamin- und Ernahrungsforschung. Journal international de vitaminologie et de nutrition, 92(3-4), 147–157. https://doi.org/10.1024/0300-9831/a000722

7/Egnell, M., Talati, Z., Galan, P., Andreeva, V. A., Vandevijvere, S., Gombaud, M., Dréano-Trécant, L., Hercberg, S., Pettigrew, S., & Julia, C. (2020). Objective understanding of the Nutri-score front-of-pack label by European consumers and its effect on food choices: an online experimental study. The international journal of behavioral nutrition and physical activity, 17(1), 146. https://doi.org/10.1186/s12966-020-01053-z

8/Crosetto, P., Lacroix, A., Muller, L., Ruffieux, B (2017). Modification des achats alimentaires en réponse à cinq logos nutritionnels, Cahiers de Nutrition et de Diététique,52(3), 129-133. https://doi.org/10.1016/j.cnd.2017.04.002.

9/Finkelstein, E. A., Ang, F. J. L., Doble, B., Wong, W. H. M., & van Dam, R. M. (2019). A Randomized Controlled Trial Evaluating the Relative Effectiveness of the Multiple Traffic Light and Nutri-Score Front of Package Nutrition Labels. Nutrients, 11(9), 2236. https://doi.org/10.3390/nu11092236

10/Egnell, M., Boutron, I., Péneau, S., Ducrot, P., Touvier, M., Galan, P., Buscail, C., Porcher, R., Ravaud, P., Hercberg, S., Kesse-Guyot, E., & Julia, C. (2019). Front-of-Pack Labeling and the Nutritional Quality of Students’ Food Purchases: A 3-Arm Randomized Controlled Trial. American journal of public health, 109(8), 1122–1129. https://doi.org/10.2105/AJPH.2019.305115

11/Egnell, M., Boutron, I., Péneau, S., Ducrot, P., Touvier, M., Galan, P., Buscail, C., Porcher, R., Ravaud, P., Hercberg, S., Kesse-Guyot, E., & Julia, C. (2021). Randomised controlled trial in an experimental online supermarket testing the effects of front-of-pack nutrition labelling on food purchasing intentions in a low-income population. BMJ open, 11(2), e041196. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-041196

12/Egnell, M., Boutron, I., Péneau, S., Ducrot, P., Touvier, M., Galan, P., Fezeu, L., Porcher, R., Ravaud, P., Hercberg, S., Kesse-Guyot, E., & Julia, C. (2022). Impact of the Nutri-Score front-of-pack nutrition label on purchasing intentions of individuals with chronic diseases: results of a randomised trial. BMJ open, 12(8), e058139. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-058139.

13/Dubois, P., Albuquerque, P., Allais, O., Bonnet, C., Bertail, P., Combris, P., Lahlou, S., Rigal, N., Ruffieux, B. & Chandon, P. (2021). Effects of front-of-pack labels on the nutritional quality of supermarket food purchases: evidence from a large-scale randomized controlled trial. J Acad Mark Sci. 49, 119–138. https://doi.org/10.1007/s11747-020-00723-5.

14/European Commission. https://food.ec.europa.eu/horizontal-topics/farm-fork-strategy_en.

15/Nohlen, H., Bakogianni, I., Grammatikaki, E., Ciriolo, E., Pantazi, M., Alves Dias, J., Salesse, F., Moz Christofoletti, M., Wollgast, J., Bruns, H. Dessart, F.J., Marandola, G. & Van Bavel, R. Front-of-pack nutrition labelling schemes: an update of the evidence, EUR 31153 EN, Publications Office of the European Union, Luxembourg, 2022, ISBN 978- 92-76-55032-7, doi:10.2760/932354, JRC130125

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19e Journée d’étude | 29/09/2023 | Santé mentale : quelle place pour le diététicien ?

De l’hôpital à la maison : les nuances de la prise en soin diététique en santé mentale

Marie-Noëlle Pirnay
Stéphanie Navarre
13/05/2024

Quand nous avons choisi de présenter cet exposé à la journée d’étude, nous nous sommes posé une première question : pour qui, pourquoi cet exposé ? Destiné à qui ? Nous voulions expliquer notre vie quotidienne, faire découvrir un aspect du métier de diététicien.ne.s qui est un peu moins connu et qui parfois peut un peu effrayer. Notre présentation s’adresse à tous les diététicien.ne.s hospitalier.e.s ou qui travaillent en consultation. Cela nous a semblé utile de savoir comment réagir face à un.e patient.e psychiatrique pour plusieurs raisons : d’abord parce que tout le monde est à risque de développer une pathologie psychiatrique et qu’en plus, la pandémie a fait exploser la conscientisation des maladies psychiatriques chez les patients et dans leur entourage.

Marie-Noëlle Pirnay et Stéphanie Navarre, diététiciennes du GD Psy

1. Introduction

Selon l’OMS, en 2019, 1 personne sur 8 présentait un trouble mental, anxieux ou dépressif. Après la pandémie on a vu le nombre de patients atteints augmenter de 25%

La 2^e motivation de cette présentation est le jugement des gens mais aussi des soignants qui pensent que la psychiatrie est synonyme de folie. Mais ne sommes-nous pas un peu tous fous … ? Notre intervention a donc pour but de dédramatiser et « dédiaboliser » la psychiatrie. Néanmoins on a le droit de ne pas se sentir à l’aise avec la psychiatrie et on peut passer la main à d’autres collègues qui sont plus habitué.e.s. Certains patients sont plus sensibles que d’autres et il faut savoir utiliser les bons mots, avoir les bonnes attitudes.

Les statistiques de 2021 montrent que le motif d’hospitalisation en psychiatrie le plus fréquent chez les femmes était la dépression et chez les hommes, le mésusage de l’alcool et ses conséquences.

Depuis la crise du Covid, la première cause d’hospitalisation en psychiatrie chez les deux sexes est à présent les tentatives de suicide et les idées suicidaires.

2. A l’hôpital

Pour prendre en charge ces patients, il faut un encadrement pluridisciplinaire.

A la clinique de la Forêt de Soignes, l’équipe comporte des infirmier.e.s, un médecin généraliste, des psychiatres, des psychologues, des neuropsychologues, des ergothérapeutes, des assistants sociaux, des éducateurs, des kinés et une diététicienne.

Au Grand Hôpital de Charleroi, l’équipe se compose d’infirmier.e.s, d’un médecin généraliste, de psychiatres, de psychologues, d’ergothérapeutes, d’assistants sociaux, d’éducateurs, de kinés et d’une diététicienne. Il y a deux services hospitaliers de type A avec un séjour de minimum 3 semaines. Il y a aussi un hôpital de jour et un centre d’Initiative d’habitation protégée appelé Le Regain qui a un but de réadaptation progressive vers l’indépendance.

Notre rôle est capital à cause de l’impact des traitements neuroleptiques sur le poids ou la satiété ainsi que pour l’aide au recadrage de l’alimentation familiale suite à la pathologie psychiatrique d’un des membres de la famille.

Voici un petit rappel des pathologies les plus rencontrées en hospitalisation :

Psychose : maladie mentale ignorée de la personne avec perte de contact avec la réalité.
Paranoïa : psychose avec idées délirantes systématisées et permanentes tournant autour de la persécution.
Bipolarité : alternance de périodes dépressives et de périodes de symptômes maniaques.
Schizophrénie : distorsion de la perception et de la pensée, altération du comportement et déconnexion de la réalité.
Syndrome post traumatique : incapacité de récupération après un évènement traumatisant.

Parfois, les pathologies psychiatriques peuvent s’additionner et ça devient plus compliqué.

Il faut aussi faire la distinction entre la phase haute et la phase basse. On devra parfois attendre quelques jours avant de pouvoir intervenir auprès des patient·e·s. Certaines psychoses, la paranoïa par ex., induisent parfois certaines croyances et certitudes erronées chez les patient·e·s. Il faudra attendre la fin de la phase haute pour travailler sur ce point.

Notre prise en charge à l’hôpital consiste à faire une visite aux entrants, à encoder les cartes-repas ou les feuilles de goûts, à dépister la dénutrition (subventions du SPF santé), à dépister le syndrome métabolique (financement aussi pour les patient·e·s interné·e·s en libération à l’essai, demandé et subventionné par le SPF justice), suivre les résultats de prise de sang, faire les modifications d’alimentation thérapeutique et donner les explications aux patients en vue du retour au domicile.

De plus, nous faisons toutes les semaines des ateliers ou des activités de groupe sur des thèmes tournant autour de la nutrition mais parfois aussi des sujets plus éloignés. Nos éducateurs font des ateliers culinaires autour du même thème. Ex : lecture d’étiquetage, menus équilibrés, écologie alimentaire, émotions alimentaires, jeux de société, quizz, budgets, lutte contre le gaspillage, etc… Les thèmes sont choisis selon le type de patient.e.s présent.e.s dans l’unité. Nous sommes ravies de voir que nos patient.e.s retiennent beaucoup de nos apprentissages et surtout qu’ils réalisent que mieux manger les aide à se sentir mieux mentalement, au lieu de se dire qu’ils se préoccuperont de leur alimentation quand ils.elles iront mieux psychologiquement.

Nous travaillons avec le GDPsy pour pouvoir vous mettre à disposition des ateliers « clé sur porte » sur tous les thèmes autour de la pyramide alimentaire.

Nous avons profité de notre intervention pour accentuer la mise en garde concernant la chirurgie bariatrique et la consommation abusive d’alcool. Les chirurgies bariatriques et plus principalement le bypass en Y augmenteraient le risque de dépendance à l’alcool, surtout chez les personnes qui en faisaient déjà un mésusage avant opération. On constate une évolution de la consommation dans la 2^e année post-op. Cela s’explique par l’absorption plus rapide de l’alcool (15’ >< 35’) mais aussi par le transfert de dépendance de la nourriture vers l’alcool : l’alcool remplace la nourriture dans le système de récompense mésolimbique (sécrétion de dopamine). On s’interroge aussi sur l’implication de l’alcool dans les changements des taux de ghréline et GLP-1.

Nous rencontrons aussi de plus en plus de patient.e.s pychiatriques qui souffrent d’orthorexie : les patient.e.s atteint.e.s de pathologie psychiatrique auront parfois tendance à vouloir atteindre la perfection tant dans l’alimentation que dans la pratique d’une activité physique pendant sa prise en soin. On voit alors apparaître des comportements orthorexiques. Il convient de dédiaboliser l’alimentation et parler également du plaisir alimentaire.

Il n’est pas rare de voir apparaître chez nos patient.e.s des troubles de conduites alimentaires secondaires aux pathologies psychiatriques. Ces TCA ont généralement tendance à diminuer ou disparaître grâce au suivi psychiatrique. Il convient tout de même de les aborder pendant la prise en soin.

3. En cabinet privé

En cabinet privé, les consultations diététiques ambulatoires ont pour motifs les plus courants les TCA (ados, jeunes adultes, adultes), le burn out (beaucoup de femmes), la dépression et les addictions. Lors de consultations diététiques, il n’y a pas de mode d’emploi. Le maître-mot est l’adaptabilité.

On va donc commencer par une prise de contact, vérifier la demande exacte du patient, se renseigner sur ses soignants, sur sa médication (cf. fascicule des neuroleptiques) en l’état actuel. Il faut savoir ce que le patient veut faire mais tenir compte de ce qu’il se sent capable de faire.

Les étapes du changement : l’action peut parfois être de très grande intensité, tellement que le maintien est impossible. En psychiatrie, le nombre de rechutes peut être important mais fait partie du cheminement.

4. Conclusion

La psychiatrie est composée de patients comme les autres avec un petit plus ; pour les prendre en charge, la patience et la bienveillance sont indispensables. Mais rappelez-vous qu’il n’est pas honteux de passer la main à des collègues si vous ne vous sentez pas armé·e pour ce type de prise en charge. En général, face à ces patient·e·s, on les adore ou ils·elles nous irritent au plus au point. Nous, en tout cas, on les adore !

Bibliographie

« La chirurgie bariatrique a-t-elle une influence sur la consommation d’alcool ? », P. Solioz, V. Culand; Nutrition clinique et métabolique T30 n°2, juin 2016

« Chirurgie bariatrique et risque accru de dépendance à l’alcool » C. Ferrario & al.; Nutrition-obésité, 23 mars 2016

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19e Journée d’étude | 29/09/2023 | Santé mentale : quelle place pour le diététicien ?

Antipsychotiques, Antidépresseurs, Thymorégulateurs, quel lien avec la diététique ?

GDP
06/05/2024

Les médicaments administrés pour traiter des troubles psychologiques ou psychiatriques ont chacun leurs spécificités. Même si ce n’est pas automatique, ils occasionnent souvent une prise de poids. Le GDP vous propose un tour d’horizon des différentes médications et des repères pour la prise en charge diététique des patients suivis en service de psychiatrie.

Article collectif du Groupement des Diététiciens travaillant en Psychiatrie (GDP)

Le GDP, Groupement des Diététiciens travaillant en Psychiatrie, a été créé en 2012 par Aurélie Fraikin, diététicienne à l’Hôpital Psychiatrique du Beauvallon et Dominique Nosbusch, diététicienne à la Clinique Sans Souci. Il concerne 11 institutions wallonnes et luxembourgeoises. Ses participants, membres de l’Union Professionnelle des Diététiciens de Langue Française (UPDLF), sont employés en institution psychiatrique ou dans des services de psychiatrie d’hôpitaux généraux. Les réunions sont organisées 3 à 4 fois par an selon les projets.

Les objectifs de ces rencontres sont multiples. Outre le partage de connaissances, d’expériences et d’informations, des protocoles communs sont également réalisés afin de tenir la même ligne de conduite pour la prise en charge des patients psychiatriques. En effet, celle-ci est très spécifique, due à leurs comportements et leurs médications. Peut-être aussi, pourra-t-on arriver à réglementer un jour le nombre de diététiciens par lit dans ces unités, ou en tout cas les rendre indispensables.

Le GDP a rédigé un fascicule regroupant les médicaments utilisés dans le secteur psychiatrique en se basant sur le Centre belge d’information pharmacothérapeutique (CBIP) – qui a relu et validé le travail du GDP – et sur le Drug Information Handbook. Ces traitements sont classés en 3 types : les antipsychotiques, les antidépresseurs et les thymorégulateurs. L’outil recueille les effets secondaires importants d’un point de vue digestif et métabolique. Cette brochure vient d’être mise à jour en mai 2022 et sera actualisée tous les deux ans. Elle est destinée à tous les diététiciens mais aussi aux psychiatres, aux assistants, au personnel de nursing et aux paramédicaux des différentes institutions. Son objectif est de sensibiliser les intervenants psychiatriques aux effets secondaires souvent importants et sous-estimés de certains traitements. Cette brochure est disponible gratuitement sur le site de l’UPDLF ou peut être achetée au prix de 1 €.

Antipsychotiques

Les antipsychotiques sont indiqués en cas de schizophrénie, de psychose, de troubles bipolaires, de troubles de la personnalité, etc. La première génération ou antipsychotique typique, comme l’Haldol^©, avait beaucoup d’effets secondaires désagréables qu’on appelait symptômes extrapyramidaux/parkinsoniens (marche saccadée, tremblements, hypersalivation). Ils ont été progressivement remplacés par des molécules de seconde génération ou antipsychotiques atypiques, comme le Zyprexa ^©, le Risperdal^© ou le Seroquel^©. Ces derniers ne provoquent presque plus d’effets extrapyramidaux mais déclenchent à des fréquences variables une prise de poids plus ou moins importante, le développement d’un diabète de type 2 et l’apparition du syndrome métabolique¹. Tous les antipsychotiques (1ère ou 2ème génération) se lient à des récepteurs hormonaux qui ont une incidence sur le métabolisme. Leur mode d’action neuropharmacologique est complexe et hétérogène. Les molécules des 2 générations agissent en bloquant la dopamine, la D2. Les substances de deuxième génération inhibent également la 5HT2A (sérotonine) ce qui déclenche la prise de poids et l’augmentation du risque de développer un diabète de type 2. Ils bloquent aussi les récepteurs H1 (histaminergique) et par ce biais augmentent l’appétit et la somnolence, ce qui diminue l’activité physique de ces patients et indirectement aggrave encore leur prise de poids. Enfin, ils augmentent la leptine circulante, hormone peptidique qui contrôle l’appétit et l’homéostasie. Si elle est présente en trop grande quantité, elle aura l’effet inverse et dérégulera l’appétit.

– Il est recommandé de « varier les espèces et les origines¹¹» mais aucune précision n’est faite sur le nombre d’espèces différentes qu’il faudrait consommer sur l’année, ni sur les origines à favoriser : s’agit-il de la zone de pêche ou du mode de production ?

– Aucune référence n’est faite à la saisonnalité de la consommation de poisson en regard de leurs cycles de reproduction

– Seul le label durable MSC est abordé, pourtant difficilement fiable¹²

– Il n’est pas envisagé de jouer sur les apports en oméga-6 et 3 végétaux pour moduler la synthèse d’EPA et de DHA par le corps. Une proposition est faite pour les végétariens : manger des œufs de poules nourries aux graines de lin¹³.

Antidépresseurs

Les antidépresseurs sont recommandés en cas de dépression, de troubles obsessionnels compulsifs (TOC), de boulimie, d’anxiété, d’insomnie, d’attaques de panique, de traitement de la douleur chronique et de syndrome de stress post-traumatique. Le mécanisme d’action des antidépresseurs consiste en un blocage des récepteurs 5HT (sérotoninergiques), NA (noradrénergiques) et H1 (histaminiques). La prise de poids est possible, sans être nécessairement sévère, il y a peu de perturbation sur les glycémies et peu de risque de dyslipidémies.²

Les recommandations qui ont été établies pour le poisson, indiquent qu’il faudrait manger 2 fois 100 g de poisson par semaine, en alternant poisson gras et poisson maigre. De plus, le poisson consommé doit être issu de la pêche durable¹⁴.

Thymorégulateurs

Les thymorégulateurs sont prescrits, quant à eux, en cas d’épilepsie, de troubles maniaques et dans le traitement de la douleur chronique. Certains antiépileptiques sont utilisés comme thymorégulateurs, c’est à dire des régulateurs d’humeur. Le mécanisme d’action de ce traitement a lieu au niveau des récepteurs GABA qui ont une incidence sur les récepteurs 5HT (sérotoninergiques). La prise de poids est possible, voire fréquente, et il peut y avoir une perturbation de la glycémie.³

Focus sur le syndrome métabolique

Il faut garder à l’esprit que le traitement est décidé et mis en place par le psychiatre et que s’il convient bien au patient, c’est la priorité. Il est important pour la diététicienne d’avoir une vue d’ensemble sur le traitement et les données médicales avant de rencontrer le patient. Il ne faut pas non plus perdre de vue qu’il y a une tolérance individuelle du patient face à son traitement. Par exemple, un médicament qui stimule l’appétit et engendre une prise de poids chez un patient bipolaire ne fera pas grossir une anorexique.

La lutte contre le syndrome métabolique est l’objectif essentiel lors d’une prise en charge nutritionnelle. L’apparition d’un ou de plusieurs marqueurs du syndrome métabolique est le signe d’un risque cardiovasculaire important, même si le BMI est correct. Ces marqueurs sont les suivants :

Le tour de taille : Le risque est modéré au-delà de 80 cm chez les femmes et 94 cm chez les hommes Il est élevé au-delà de 88 cm chez les femmes et 102 cm chez les hommes.
Le tabagisme : En psychiatrie, 90 % des patients sont fumeurs. L’intervention des tabacologues dans ces services et la dénomination « hôpital sans tabac » sont d’une aide indiscutable. La tendance actuelle dans la prise en charge thérapeutique des patients en désintoxication est d’initialiser tous les sevrages en même temps (tabac, alcool et régime par exemple) et les résultats semblent probants.
La glycémie : Dès qu’elle dépasse 100 mg/dl, le risque est présent. La glycémie est normale entre 60 et 99 mg/dl, on parle de prédiabète entre 100 et 126 mg/dl et de diabète >126 mg/dl (American Diabetes, 2018)
Les triglycérides (TG) : Au-delà de la norme de 150 mg/dl, il faut agir sur la consommation de sucre, d’acides gras saturés et d’alcool.
Le « bon » cholestérol (HDL) : Des valeurs inférieurs à 50 mg/dl chez les femmes et à 40 mg/dl chez les hommes, indiquent que le risque est présent et doivent inciter les patients à faire du sport et augmenter leurs apports en AGPI (oméga 3)
L’hypertension artérielle : Même au-delà de 13/8, la menace cardiovasculaire s’aggrave.

Si les patients ne sont pas pris en charge, d’autres pathologies risquent d’apparaître : les apnées du sommeil, les cancers, les douleurs articulaires (conséquence de l’excès de poids) ainsi que la stéatose hépatique d’origine non alcoolique (due au remplacement de l’alcool par de grandes quantités de boissons sucrées). La qualité de vie de ces personnes s’en trouve altérée.

Des conseils simples et personnalisés

La prise en charge nutritionnelle de ces patients consiste d’abord à les déculpabiliser : ils ne sont pas responsables de leur prise de poids et doivent continuer leur traitement médicamenteux. Dans un premier temps, le diététicien va les aider à stabiliser leur poids. Pour cela, il est indispensable de travailler en équipe pluri/interdisciplinaire afin de corriger certains comportements alimentaires et d’encourager l’activité physique. Les conseils sont élémentaires : 3 à 4 repas par jour, manger lentement, s’hydrater correctement et s’organiser depuis la gestion des courses jusqu’à la préparation des repas. Le patient réapprend les sensations alimentaires que sont la faim, la satiété, l’envie. On peut l’informer et travailler sur les causes des envies : les émotions liées à la tête (colère, stress, contrariété, etc.) nous attirent vers les aliments croquants (chips, morceaux de chocolat, biscuits secs, etc.), les sentiments liés au cœur (tristesse, cafard, solitude, …) nous orientent vers les aliments mous (gâteaux, crème glacée, lasagne, etc.).⁴ On travaille également avec des repères concrets : une assiette-type, une journée alimentaire structurée, la pyramide alimentaire, la goutte des boissons, etc. Les objectifs de la prise en charge sont simples et réalistes.

En conclusion, face à un patient sous traitement psychiatrique, il est du devoir du diététicien de le prévenir des effets secondaires possibles de ce traitement, de l’aider avec empathie et bienveillance, en lui donnant des conseils simples et personnalisés. Une prise en charge efficace nécessite une bonne communication interdisciplinaire. Il faut aussi espérer que la recherche continue et que ces médicaments indispensables pour certains, puissent être améliorés et leurs effets secondaires réduits.

Bibliographie

1/ doi : https://doi.org/10.2337/diacare.27.2.596

2/ Retrieved from : http://www.chups.jussieu.fr/polys/pharmaco/poly/POLY.Chp.15.9.html

3/ Retrieved from : http://www.farm.ucl.ac.be/FARM2133/2010-2011/Hermans/03-Depression_2010.pdf

4/ Retrieved from https://www.therapie-comportementale.net/maigrir-etait-question-demotions/

Pour en savoir plus sur la lutte contre la restriction cognitive : Gérald Apfeldorfer « Mangez en paix » aux éditions Odile Jacob, 2008

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Du poisson durable ?

Rôle et posture du diététicien face aux recommandations

Camille Gasq
02/05/2024

Le poisson est un aliment reconnu pour ses qualités nutritionnelles et ses bénéfices. Mais la pêche industrielle et la production aquacole ont un impact fort sur notre environnement, notre santé et nos rapports sociaux. Comment se positionner en tant que diététicien face aux recommandations et proposer des solutions ?

Camille Gasq, diététicienne indépendante agréée

I. Apports nutritionnels du poisson : bénéfices & risques

a. Macro et micronutriments : intérêts

Le poisson est une source de protéines de haute valeur biologique et a généralement une faible densité calorique. Il contient des acides gras oméga-3 et des micronutriments bénéfiques à la santé humaine, notamment l’iode, le sélénium et la vitamine D. Tous ces nutriments ont une importance au niveau métabolique et hormonal¹. Mais ce qui rend le poisson intéressant, c’est sa teneur en acides gras oméga-3 à très longue chaine, à savoir l’acide eicosapentaénoïque (EPA) et l’acide docosahexaénoïque (DHA). Ces acides gras jouent un rôle important dans le développement du système nerveux central et le maintien de ses fonctions, ainsi que dans la régulation de divers processus homéostatiques et inflammatoires liés à des maladies comme les infections, l’inflammation, le cancer et les maladies cardiovasculaires (MCV)^1,2,3.

Les taux d’EPA et de DHA sont plus faibles chez les végétariens que chez les omnivores, mais il n’existe chez eux aucune preuve d’effets indésirables sur leur santé cardiaque ou leur fonction cognitive⁴.

b. Méthylmercure & microplastiques (MPs) : des effets non désirés

Le méthylmercure est la forme de mercure la plus répandue dans la chaine alimentaire, et c’est dans les animaux aquatiques qu’elle est la plus accumulée et concentrée¹. Contrairement à la croyance populaire, la teneur en méthylmercure ne doit pas être associée à la consommation de poissons gras. C’est dans les poissons les plus âgés et qui ont les positions les plus hautes dans la chaine alimentaire que l’on retrouve les plus fortes concentrations de méthylmercure¹. Cette substance pose un problème car elle peut engendrer des « troubles comportementaux légers ou des retards de développement chez les enfants exposés in utero ou après la naissance, même en l’absence de signes toxiques chez la mère »⁵. En Belgique, les 3 principaux contributeurs à l’exposition au méthylmercure sont le saumon, le thon et le cabillaud¹.

Les microplastiques (MPs) ont des effets nocifs potentiels qui pourraient remettre en question la balance bénéfices-risques de la consommation de poisson. Les MPs se retrouvent partout dans le milieu marin à cause des activités humaines⁶. Ceux-ci finissent par être ingérés par les poissons, les mollusques et les crustacés, que nous consommons par la suite. Même si notre système digestif nous permet d’éliminer plus de 90% de ces particules via les fèces, les MPs qui pénètrent dans l’organisme y restent. Ceux-ci sont stockés dans tous les organes du corps, et passent dans le placenta des femmes enceintes⁷. La toxicité des MPs dépend principalement de leur taille, des produits chimiques associés et de la dose d’exposition⁸. Des recherches préliminaires ont démontré plusieurs impacts préoccupants, notamment :

– Une perturbation du microbiote⁷

– Une toxicité due au transfert d’additifs chimiques associés aux MPs (notamment des polluants organiques persistants comme les PCB)⁸

– Une réponse inflammatoire accentuée due au stockage des particules de plastique, qui augmente alors le risque de néoplasie⁹.

II. Les recommandations nutritionnelles

a. Conseil Supérieur de la Santé

Les recommandations nutritionnelles préconisent un apport de 250 mg par jour d’EPA et de DHA ainsi qu’un rapport oméga-6/oméga-3 (d’origine végétale) de 4 :1² (à partir duquel le taux d’EPA et de DHA synthétisés par le corps augmente¹⁰). Les recommandations alimentaires¹¹, établies pour répondre à ces besoins nutritionnels, peuvent être critiquées :

– Aucune référence n’est faite à la saisonnalité de la consommation de poisson en regard de leurs cycles de reproduction

– Seul le label durable MSC est abordé, pourtant difficilement fiable¹²

b. Commission du Eat-Lancet

La commission du Eat-Lancet a amené 37 scientifiques de renommée mondiale à se réunir pour savoir si nous pouvons nourrir une population future de 10 milliards d’êtres humains avec une alimentation saine dans les limites planétaires.

III. Du poisson durable ?

a. Définition de l’alimentation durable et analogie avec le poisson

L’alimentation durable correspond à « ces régimes (…) protecteurs et respectueux de la biodiversité et des écosystèmes, culturellement acceptables, accessibles, économiquement équitables et (…) nutritionnellement adéquats, sûrs et sains » pour les générations présentes et futures¹⁵.

En Belgique, on peut dire que le poisson est culturellement acceptable et accessible, notamment via la mondialisation. Mais la pêche et la production aquacole de poissons sont-elles protectrices et respectueuses de la biodiversité et des écosystèmes ? Quel est l’impact de l’exportation de poissons sur les populations autochtones ? La pollution des milieux aquatiques engendrée par les activités humaines, voire par la production même de poisson, garantit-elle toujours des apports nutritionnels « adéquats, sûrs et sains » ?

b. Conséquences néfastes de la surpêche

La pêche sauvage industrielle emploie des techniques non sélectives qui engendrent la capture d’espèces non ciblées et de tous âges, même juvéniles : chalut de fond, chalut pélagique, drague, senne sur DCP (dispositif à concentration de poissons), senne danoise et filets maillants^16,17. Une étude estime que pour 1kg de poisson consommé, 15kg ont été pêchés et gaspillés¹⁸. À cela s’ajoutent :

– Les dégâts provoqués par certaines techniques qui « labourent » les fonds marins, notamment le chalut de fond, et détruisent les écosystèmes et la biodiversité¹⁹

– La pollution plastique engendrée par les déchets de pêche²⁰

– L’empreinte carbone du transport, de la transformation, de la conservation du poisson et celle liée à la perturbation du cycle du carbone bleu^16,21

La pêche industrielle permet d’employer moins de personnes pour un rendement plus important¹⁶. Aussi, des accords de pêche entre pays industrialisés et pays émergents engendrent une surexploitation des stocks de poisson et une diminution des captures pour les pêcheurs artisanaux des pays émergents. Ceux-ci gagnent alors moins bien leur vie et ramènent moins de poisson aux populations locales, pour qui cette denrée représente souvent la principale source de protéines²².

c. Aquaculture : une solution ?

L’aquaculture constitue, depuis 2015, la principale source de poisson pour la consommation humaine¹⁶. La production de poisson pose différentes problématiques :

1/ D’abord, les critères de sélection reposent sur des considérations de productivité et d’attractivité, plutôt que sur des aspects nutritionnels. Ceci engendre une limitation dans la diversité des nutriments disponibles pour les êtres humains, d’autant plus que les espèces aquacoles ont tendance à fournir des quantités de nutriments relativement faibles par rapport aux espèces sauvages qui, elles, ont des régimes alimentaires naturels et plus variés²³.

2/ Ensuite, l’alimentation des poissons carnivores est majoritairement composée de végétaux (céréales et oléagineux), puis d’une partie de poisson fourrage²⁴. Ceci pose deux problèmes :

– Éthiquement et socialement, prélever du poisson qui serait accessible financièrement aux populations les moins favorisées des pays émergents pour fournir du poisson à plus grande valeur monétaire et (sur)nourrir les plus favorisés, est injuste. La consommation globale de produits alimentaires d’origine aquatique en Belgique est deux fois supérieure aux recommandations durables^14,16.

– D’un point de vue biologique et environnemental, nourrir des animaux aquatiques avec des aliments terrestres pose question. D’autant plus que les végétaux qu’on leur donne subissent des traitements d’ultra-transformation et peuvent être des organismes génétiquement modifiés²⁴. La part végétale de l’alimentation des poissons d’élevage, déjà majoritaire, pourrait devenir leur unique source alimentaire. Cette évolution augmente le risque de maladies des poissons²⁴. De plus, les nutriments non digérés s’accumulent dans le milieu aquatique : la pollution environnementale générée, couplée aux maladies, provoque jusqu’à 60% de pertes²⁵ : un gaspillage qu’on ne peut inscrire dans une démarche durable. Cette nouvelle alimentation – inadaptée – représente plus de 90% de l’impact environnemental de l’aquaculture²³. En s’imposant, cette alimentation augmenterait l’écotoxicité environnementale, via l’utilisation d’engrais et de pesticides, une pression croissante sur les ressources en eau douce et en terres, l’augmentation des émissions de carbone et la perte de biodiversité engendrée par le défrichement des terres pour les cultures²³.

IV. En pratique

a. Comment choisir son poisson ?

Un régime alimentaire durable est « à la fois le résultat du fonctionnement des systèmes alimentaires et un moteur de changement systémique¹⁵ ». Le diététicien, en tant qu’acteur de prévention, peut donc jouer un rôle d’éducateur et aider le consommateur à faire des choix adaptés. Pour un poisson plus durable, certains critères sont donc à prendre en compte :

1/ Alterner poisson maigre et poisson gras, et varier les espèces de poisson le plus possible

2/ Tenir compte du calendrier de saison (https://www.biowallonie.com/documentation/outils-techniques/)

3/ Compter 150 g de poisson cru par personne pour assurer les 100 g de poisson cuit, ou 100 g de poisson cru s’il est consommé tel quel, à raison de 2 fois par semaine maximum. Choisir le poisson sous sa forme la plus brute possible

4/ Choisir un poisson pêché ou élevé localement, au plus près du domicile

5/ Favoriser les lieux d’achat comme la poissonnerie ou la criée pour le poisson sauvage, et les lieux de production directe pour le poisson d’élevage

6/ Favoriser le poisson sauvage pêché à la ligne

7/ Préférer acheter un poisson labellisé Pêche durable ou ASC ; pour le label MSC, favoriser les pêches européennes

b. Alternatives et horizons

Des données^26,27suggèrent que le DHA n’est pas indispensable dans l’alimentation d’un adulte en bonne santé, si cette dernière est plus végétale que celle d’un occidental moyen. La synthèse de DHA par le corps à partir de l’acide alpha-linolénique (ALA) dépend de nombreux facteurs mais une alimentation variée, équilibrée, brute, respectueuse de l’environnement et végétalisée constitue une base solide pour être en bonne santé¹⁴. Le plus important étant de faire attention au ratio oméga-6/oméga-3, afin de favoriser au mieux la conversion de l’ALA en EPA et en DHA²⁸.

L’attention doit donc se porter sur les sources d’ALA et d’acide linoléique (LA) dans l’alimentation, et le rééquilibrage en termes de proportions relatives ainsi qu’en termes de quantités absolues par rapport au besoin énergétique total.

Dans le cas où le poisson ne fait pas partie de l’alimentation, notamment dans les régimes végétariens, certaines études recommandent 2,2 à 4,4 g d’ALA/jour en fonction de la quantité de LA consommée, pour atteindre un ratio de 2 à 4 :1²⁸. Au quotidien, cela passe par :

1/ La consommation d’une poignée de noix et de graines (lin, chia, chanvre) en agrément des salades, desserts ou petits déjeuners

2/ L’utilisation d’huile de colza, de lin, de noix, de chanvre, de chia et de cameline pour les assaisonnements froids

3/ La consommation d’œufs de poules nourries aux graines de lin est également idéale pour des apports directs en EPA et DHA

En parallèle, il est intéressant de surveiller et d’adapter les sources riches en LA : les produits industriels, certains oléagineux et leurs huiles (graines de tournesol, pignons de pin, sésame, amandes, noisettes, etc.), les vinaigrettes et les alternatives végétales²⁸.

Bibliographie

1/ Conseil Supérieur de la Santé. Avantages et inconvénients de la consommation de poisson et de fruits de mer. Partie 1 : Mercure et méthylmercure dans les poissons. Bruxelles : CSS; 2022. Avis n° 9343. Retrived form : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/20230324_css-9343_poisson_et_mercure_vweb.pdf

2/ Conseil Supérieur de la Santé. Recommandations nutritionnelles pour la Belgique – 2016. Bruxelles: CSS; 2016. Avis n° 9285. Retrived from : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/css_9285_avis_rec_nutr.pdf

3/Mendy, F. (2016). Un regard passionné sur les lipides ou matières grasses.

4/ Craig, W. J., Mangels, A., Fresán, U. et al. (2021). The Safe and Effective Use of Plant-Based Diets with Guidelines for Health Professionals. Nutrients, 13(11), 4144. doi.org/10.3390/nu13114144

5/Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail. (11/12/2012). Consommation de poissons et exposition au méthylmercure. Retrived from : https://www.anses.fr/fr/content/consommation-de-poissons-et-exposition-au-méthylmercure

6/Danopoulos, E., Jenner, L.C., Twiddy, M. & Rotchell J.M. (2020). Microplastic Contamination of Seafood Intended for Human Consumption: A Systematic Review and Meta-Analysis. Environmental Health Perspectives, 128 (12). doi.org/10.1289/EHP7171.

7/ Jun-Li Xu, Xiaohui Lin, Jing Jing Wang, Aoife A. Gowen. (2022). A review of potential human health impacts of micro- and nanoplastics exposure. Science of The Total Environment, 851, Part 1, 158111. doi.org/10.1016/j.scitotenv.2022.158111

8/Smith, M., Love, D.C., Rochman, C.M., Neff, R.A. (2018). Microplastics in Seafood and the Implications for Human Health. Current Environmental Health Reports, 5:375–386. doi.org/10.1007/s40572-018-0206-z

9/Joana Correia Prata, J.C., da Costa, J.P., Lopes, I., Duarte, A.C., Rocha-Santos, T. (2020). Environmental exposure to microplastics: An overview on possible human health effects. Science of The Total Environment, 702(134455). doi.org/10.1016/j.scitotenv.2019.134455

10/Burns-Whitmore, B., Froyen, E., Heskey, C., Parker, T. and San Pablo, G (2019). Alpha-Linolenic and Linoleic Fatty Acids in the Vegan Diet: Do They Require Dietary Reference Intake/Adequate Intake Special Consideration? Nutrients 11(10):2365. doi:10.3390/nu11102365

11/ Conseil Supérieur de la Santé. Recommandations alimentaires pour la population Belge adulte – 2019. Bruxelles: CSS; 2019. Avis n° 9284. Retrived from : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/20190902_css-9284_fbdg_vweb_0.pdf

12/Le Manach, F., Jacquet, J.-L., Bailey, M., Jouanneau, C. & Nouvian, C. (2020). Small is

beautiful, but large is certified: A comparison between fisheries the Marine Stewardship

Council (MSC) features in its promotional materials and MSC-certified fisheries. Plos

One, vol 16. doi: 10.1371/journal.pone.0231073

13/ Conseil Supérieur de la Santé. Alimentation végétarienne. Bruxelles: CSS; 2021. Avis n° 9445. Retrived from : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/210409_css-9445_alimentation_vegetarienne_vweb_0.pdf

14/Willett, W., Rockström, J., Loken, B., et al. (2019). Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet Commissions, vol 393, 447-492. doi:10.1016/S0140-6736(18)31788-4

15/Gonzalez Fischer, C. & Garnett, T. (2016). Plates, Pyramids, Planet – Developments in national healthy and sustainable dietary guidelines : a state of play assessment. FAO

and The Food Climate Research Network at the University of Oxford.

16/ FAO. 2020. La situation mondiale des pêches et de l’aquaculture 2020. La durabilité en action. Rome. doi.org/10.4060/ca9229fr

17/Association BLOOM. Les méthodes de pêche – Guide pratique. Retrived at 12/2023 from : https://www.bloomassociation.org/wp-content/uploads/2020/03/BLOOM-Methodes-de-peche.pdf

18/Berkowitz, H. (2014). Le problème de la surpêche et sa gestion. Le libellio d’AEGIS, vol 10, n°4, 37-42.

19/Pour une pêche durable. Le Chalut de fond. Retrived at 12/2023 from : https://peche.ifremer.fr/Le-monde-de-la-peche/La-peche/comment/Les-engins/Chalut-de-fond

20/Lebreton, L., Slat, B., Ferrari, F. & al. (2018). Evidence that the Great Pacific Garbage

Patch is rapidly accumulating plastic. Scientific Reports 8, 4666. doi:10.1038/s41598-

018-22939-w

21/Mariani, G., Cheung, W.W.L., Lyet, A., et al. (2020). Let more big fish sink: Fisheries prevent blue carbon sequestration—half in unprofitable areas. Science Advances, 6 (44). doi: 10.1126/sciadv.abb4848

22/Guillotreau, P., Proutière-Maulion, G., Vallée, T. (2011). Que faut-il attendre des nouveaux accords de pêche UE-ACP ? L’exemple du Sénégal. Revue Tiers Monde, 2 (n°206), p. 177-196. doi : 10.3917/rtm.206.0177. Retrived from : https://www.cairn.info/revue-tiers-monde-2011-2-page-177.htm

23/Fiorella, K-J., Okronipa, H., Baker, K. & Heilpern, S. (2021). Contemporary

aquaculture: implications for human nutrition. Current opinion in Biotechnology, vol

70, 83-90. doi: 10.1016/j.copbio.2020.11.014

24/Naylor, R.L., Hardy, R.W., Buschmann, A.H., et al. (2021). A 20-year retrospective review of global aquaculture. Nature, 591, pp551-573. https://doi.org/10.1038/s41586-021-03308-6

25/Coppola, D., Lauritano, C., Palma Esposito, F., Riccio, G., Rizzo, C. & de Pascale, D. (2021). Fish Waste: From Problem to Valuable Resource. Marine Drugs, 19(2):116. doi: 10.3390/md19020116.

26/Domenichiello, A., Kitson, A. & Bazinet, R. (2015). Is docosahexaenoic acid synthesis

from a-linolenic acid sufficient to supply the adult brain? Progress in lipid research,

vol.59, 54-66. doi: 10.1016/j.plipres.2015.04.002.

27/Pal, A., Metherel, A., Fiabane, L., Buddenbaum, N., Bazinet, R-P. & Shaikh S-R.

(2020). Do eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid have the potential to

compete against each other ? Nutrients, vol 12, 3718. doi:10.3390/nu12123718

28/Burns-Whitmore, B., Froyen, E., Heskey, C., Parker, T., San Pablo, G. (2019). Alpha-Linolenic and Linoleic Fatty Acids in the Vegan Diet: Do They Require Dietary Reference Intake/Adequate Intake Special Consideration? Nutrients, 11, 2365. doi.org/10.3390/nu11102365

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Travail de fin d'études

L’alimentation, un levier sous-estimé dans la prise en charge de la maladie de parkinson

Inès Baccouch
22/04/2024

L’alimentation semble être un aspect largement négligé dans la prise en charge de la maladie de Parkinson, pourtant, elle peut jouer un rôle important dans la gestion des symptômes et la prévention des complications. Ce travail étudie les manières d’optimiser l’alimentation des patients souffrant de la maladie de Parkinson en fonction des situations à travers leur information et leur sensibilisation.

Inès Baccouch, diététicienne agréée, diététicienne à Prev’Santé MEL (Lille)

Maladie de parkinson et alimentation

Outre ses symptômes classiques (tremblements, rigidité, bradykinésie, instabilité posturale)¹, la maladie de Parkinson a des conséquences alimentaires. Qu’elles soient directes (constipation, gastroparésie, dysphagie) ou indirectes (ostéoporose – la dopamine intervient dans le métabolisme osseux – ou anosmie). La conséquence générale est une diminution de l’apport calorique et une perte de poids avec une incidence sur tous les aspects du métabolisme ainsi que sur la thérapeutique en diminuant l’absorption de la lévodopa (substance active du traitement de la maladie de Parkinson), entraînant un cercle vicieux qu’il est important d’essayer de rompre.^{2, 3}

Cependant, des effets paradoxaux peuvent s’observer comme une prise de poids par stimulation de l’appétit due à la lévodopa ou par arrêt de l’exercice musculaire. Dans tous les cas, la balance énergétique est déséquilibrée avec des conséquences particulièrement néfastes.

Prise en charge diététique du patient parkinsonien

En Belgique comme en France, la maladie de Parkinson est reconnue comme une pathologie lourde dont les soins sont pris en charge en totalité par les pouvoirs publics. Son traitement associe généralement de nombreux intervenants de spécialités diverses. Rien ne s’oppose donc, théoriquement, à l’intervention personnalisée d’un·e diététicien·ne au sein de l’équipe pluridisciplinaire. C’est pourtant rarement le cas. Il s’agit plus d’un oubli, d’une méconnaissance, que d’un rejet de la part du corps médical.

L’intervention du diététicien implique une démarche d’évaluation de l’état nutritionnel au moment du diagnostic et régulièrement par la suite, en particulier en cas de fluctuations motrices ou de perte de poids. La prise en charge diététique repose sur la gestion des symptômes et la prévention des complications. Les besoins du patient parkinsonien correspondent aux recommandations nutritionnelles pour la Belgique (CSS 2016).

L’alimentation méditerranéenne :

Les études tendent à démontrer que l’alimentation méditerranéenne réduit⁴, par ses aspects anti-oxydants, anti-inflammatoires et neuroprotecteurs, la progression de la maladie. Il convient d’y associer une activité physique à intensité modérée qui permet l’entretien de la masse musculaire et de la santé cardiaque. Doit s’y ajouter une notion de convivialité lors des repas, qui participe à une réduction du stress et une amélioration de l’humeur.

Les tremblements et la rigidité musculaire peuvent rendre difficile l’utilisation de couverts. Le finger food, qui consiste à manger avec les mains, permet au patient de continuer à s’alimenter en autonomie, de manière ludique.

Prise en charge diététique des symptômes :

La constipation se combat, classiquement, avec un apport hydrique d’au moins 1,5 litre, un apport suffisant en fibres et une activité physique régulière.
L’ostéoporose(5) se prévient également par l’activité physique, l’apport suffisant en calcium, protéines et vitamine D.
On fait face à la gastroparésie(6) en fractionnant les repas, qui sont pauvres en fibres insolubles et en graisses, volontiers liquides, excluant les boissons gazeuses et l’alcool, pris dans une ambiance calme, sans tabac.
L’anosmie est sans solution. Cependant, on continuera à stimuler l’odorat et le goût du patient avec l’utilisation d’épices et aromates, et à maintenir une alimentation attrayante en veillant à la présentation des repas.
Les nausées et vomissements(7) seront prévenus en évitant les aliments gras, épicés, acides, l’alcool et le café tout en assurant un fractionnement des repas et une bonne hydratation.
La dysphagie(9) nécessite d’être mesurée par un·e logopède qui interviendra éventuellement pour expliquer au patient les modalités de déglutition. Cette mesure permettra d’adapter le fractionnement, la texture et la solidité de l’alimentation au sens large.

La L-DOPA :

La L-DOPA est le traitement médicamenteux de premier choix pour la maladie de Parkinson. La posologie, ainsi que l’intervalle entre les prises et le nombre de prises, sont déterminés par le médecin, et varient d’un individu à l’autre, en fonction de l’intensité des symptômes.

Elle entre en compétition avec les protéines alimentaires mais doit être ingérée à horaires fixes. Il faut donc décaler la prise de repas protéinés (1 heure) et éventuellement proposer une redistribution des apports en protéines, en les diminuant le matin et le midi, et en les majorant le soir.⁹ L’administration de la L-DOPA implique une surveillance des taux sériques des vitamines du groupe B, afin de prévenir les carences et une hyperhomocystéinémie¹⁰.

Les anti-oxydants :

Le stress oxydatif participe activement à la dégénérescence neuronale¹¹. Une alimentation équilibrée comble les besoins en anti-oxydants, et la supplémentation en produits naturels n’est pas nécessaire. C’est le rôle du diététicien de rappeler qu’il n’y a pas de « remèdes naturels » capables de guérir ou ralentir la progression de la maladie.

DÉMARCHE PRATIQUE

Une étude belge (Baert, 2020)¹² a analysé les habitudes alimentaires et les connaissances de 74 patients parkinsoniens. Elle constate que plus de la moitié des patients (55,4%) a effectué des changements dans son alimentation après le diagnostic, souvent suite à des complications telles que la constipation, la dysphagie ou la perte d’odorat. Pourtant, ils ne sont que 11% à avoir consulté un diététicien par rapport à leur maladie. De plus, l’étude révèle que seuls 18,2% des patients prennent toutes leurs doses de Lévodopa en dehors des repas. Cette étude met en lumière la problématique suivante : les patients parkinsoniens savent-ils que leur alimentation peut avoir un impact positif sur leur maladie, et savent-ils comment l’optimiser ?

L’objectif pratique de ce TFE était d’informer les patients parkinsoniens et de les sensibiliser aux bénéfices d’une alimentation équilibrée et adaptée à leur pathologie.

La création d’un questionnaire a permis de mener une enquête auprès de patients souffrant de la maladie de Parkinson afin d’estimer s’ils étaient déjà sensibilisés ou non à l’alimentation adaptée (en fonction de leurs réponses sur leurs habitudes, leurs symptômes, leur avis sur les effets de l’alimentation sur la maladie, etc.). Pour approfondir ces questions et amorcer une sensibilisation, dix patients ont été contactés par téléphone. La majorité pense que l’alimentation peut avoir un impact positif sur leur maladie, et s’est montrée très réceptive à ce premier travail de sensibilisation.

Sur base des résultats dégagés du questionnaire, sept fiches formant un livret ont vu le jour. Le contenu des fiches est très général, puisqu’il ne devait pas se substituer à une prise en charge diététique, mais simplement informer les patients et les orienter vers le professionnel de santé le plus adapté. Le livret évoque l’alimentation méditerranéenne, la constipation, le finger food, la Lévodopa et les protéines, la perte de poids involontaire, les compléments alimentaires et les associations en Belgique. Aujourd’hui, ce livret est distribué aux patients de l’Association Parkinson Belgique dans plusieurs antennes du Hainaut.

Bien que le TFE soit terminé, un contact est maintenu avec cette association, qui peut désormais proposer à ses membres des ateliers, buffets et animations, créés par l’autrice.

Conclusion

Au travers de ce travail, toutes les manières d’aider les patients parkinsoniens grâce à une alimentation adaptée ont été explorées. En se basant sur la littérature et sur le retour des patients, il apparaît aujourd’hui clairement qu’une prise en charge diététique a toute sa place dans la gestion de la maladie de Parkinson. Elle peut effectivement répondre aux problématiques des patients et semble correspondre au désir de ces derniers. Pourtant, elle est loin de faire partie des mesures thérapeutiques systématiquement présentées aux patients, qui ne sont pas du tout sensibilisés aux bienfaits de l’alimentation adaptée. L’effort de sensibilisation entamé dans ce TFE doit être poursuivi pour améliorer la santé et les conditions de vie des personnes souffrant de cette maladie. En effet, de nombreux symptômes, effets secondaires des médicaments et complications, peuvent être soulagés voire résolus grâce à l’alimentation, ce que beaucoup de patients ignorent. L’intérêt d’une prise en charge diététique personnalisée et spécifique est donc prouvé. Il semble que des efforts supplémentaires doivent être déployés pour former les professionnels de la diététique et mettre en place des lignes directrices pour guider leur pratique. Il faudra également sensibiliser les autres professionnels de santé afin qu’ils puissent être capables de rediriger leurs patients parkinsoniens vers des diététiciens.

Bibliographie

1/ Jankovic, J. (2008). Parkinson’s disease : clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 79 (4), 368-76. doi: 10.1136/jnnp.2007.131045

2/Sheard JM and al. (2011) Prevalence of malnutrition in Parkinson’s disease : a systematic review. Nutrition Reviews. 201169 (9):520-32. doi: 10.1111/j.1753-4887.2011.00413.x

3/Ma K. and al (2018). Weight Loss and Malnutrition in Patients with Parkinson’s Disease: Current Knowledge and Future Prospects. Frontiers in aging neuroscience. 19, 10:1. doi:10.3389/fnagi.2018.00001

4/ Mischley LK, Lau RC, Bennett RD. (2017). Role of Diet and Nutritional Supplements in Parkinson’s Disease Progression. Oxidative Medicine and Cellular Longevity :6405278. doi:10.1155/2017/6405278.

5/ Prevention. International osteoporosis foundation. https://www.osteoporosis.foundation/health-professionals/prevention

6/ Camilleri M. and al. (2013) American College of Gastroenterology. Clinical guideline: management of gastroparesis. American journal of gastroenterology 108(1):18- quiz 38. doi: 10.1038/ajg.2012.373.

7/ Troubles gastriques. Parkinson Quebec. https://parkinsonquebec.ca/maladie-deparkinson/symptomes/troubles-gastriques/

8/Emilia Michou & Shaheen Hamdy (2010) Dysphagia in Parkinson’s disease: a therapeutic challenge ? Expert Review of Neurotherapeutics, 10:6, 875-878, DOI:10.1586/ern.10.60

9/ Rusch, C., Flanagan, R., Suh, H. et al. To restrict or not to restrict? Practical considerations for optimizing dietary protein interactions on levodopa absorption in Parkinson’s disease. npj Parkinsons Dis. 9, 98 (2023). https://doi.org/10.1038/s41531-023-00541-w

[1]0/ Hu XW, Qin SM, Li D, Hu LF, Liu CF.(2013) Elevated homocysteine levels in levodopa-treated idiopathic Parkinson’s disease: a meta-analysis. Acta neurologica scandinavica 128(2):73-82. doi: 10.1111/ane.12106

11/ Puspita L, Chung SY, Shim JW. (2017) Oxidative stress and cellular pathologies in Parkinson’s disease. Molecular brain 10(1):53. doi: 10.1186/s13041-017-0340-9

12/ Baert F. and al. (2020) Dietary Intake of Parkinson’s Disease Patients. Frontiers in nutrition 7:105. doi: 10.3389/fnut.2020.00105

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